Vernauwing van de halsslagader

De oorzaak van een vernauwde halsslagader (carotisstenose) is in de meeste gevallen aderverkalking, ook atherosclerose genoemd. Daarbij zet vet zich op de wand van de slagaders af. In een later stadium vormt zich een vettige, dikke neerslag: plaque. Meestal komt dit voor op de plaats waar de halsslagader zich splitst in de inwendige en uitwendige halsslagader. Plaque kan de halsslagader geheel of gedeeltelijk afsluiten. De grootste problemen ontstaan wanneer deze plaque scheurt.

Onze hersenen ontvangen bloed van vier grote slagaders: de twee grote halsslagaders, die u goed kunt voelen kloppen in uw hals, en twee kleinere slagaders die doorheen de wervelkolom lopen. Deze slagaders vloeien samen in een kring van bloedvaten rond de hersenstam.

Wanneer plaque in de halsslagader ontstaat, kan die zo sterk aangroeien dat dit kan leiden tot afsluiting van een bloedvat. Zelfs bij volledige verstopping van meerdere halsslagaders, kunnen de overgebleven slagaders - dankzij die kring van bloedvaten - toch nog voldoende bloed aanvoeren en over de hersenen verspreiden.

Soms kan plaque scheuren of beschadigd worden en een stollingsreactie in gang zetten. Er ontstaat dan een bloedstolsel, een soort prop, dat de slagader kan afsluiten en zo een trombose veroorzaken. De meest gevreesde complicatie van plaque in de halsslagader ontstaat als een losgeraakt stuk van zo'n bloedprop met de bloedstroom wordt meegesleept en in de hersenen een hersenslagader afsluit: dit is een embolie die door deze plotse verstopping een herseninfarct veroorzaakt. Dit leidt tot een beroerte (ook cerebrovasculair accident of attaque genoemd), waarbij een deel van de hersenen acuut geen bloed meer ontvangt door die verstopping. De symptomen ontstaan in het deel van de hersenen dat geen bloed meer ontvangt: verlammingen, gezichtsstoornissen en stoornissen van het bewustzijn zijn veel voorkomende gevolgen.

De risicofactoren die de kans op een vernauwing van de halsslagader verhogen zijn de "gewone verdachten" voor aderverkalking: toenemende leeftijd, mannelijk geslacht, roken, een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte, te weinig lichaamsbeweging en diabetes. Als u elders last hebt van aderverkalking, hebt u ook een hogere kans op een vernauwing van de halsslagader.

"Duplex" onderzoek

De naam duplex komt van de dubbele toepassing van geluidsgolven. Het is ongevaarlijk. Het onderzoek brengt zowel de snelheid (Doppler) als de vorm van de bloedvaten (echografisch) in beeld.
Het Dopplereffect kan de snelheid van het bloed bepalen: de arts kan daarmee immers de bloedstroming hoorbaar maken. Bij een vernauwing stroomt het bloed sneller. Aan de verandering van de toonhoogte kan de arts zien waar de vernauwing zit en hoe groot deze is.
De terugkaatsende geluidsgolven tonen op de echografie hoe de bloedvaten zijn opgebouwd, hoe ze liggen en hoe groot ze zijn.
Dit onderzoek ontdekt vaak de asymptomatische vernauwing van de halsslagader, maar is ongeschikt om de vernauwing goed te bepalen.

MRI van de bloedvaten

Een andere manier om opnamen van de bloedvaten te maken is met "magnetic resonance imaging" (MRI). Een MRI van de bloedvaten noemt men ook MRA (naar de A van angiografie, onderzoek van de bloedvaten). Met behulp van krachtige magneetvelden worden opnamen van uw lichaam en van de bloedvaten gemaakt, na toediening van een kleurstof om de bloedvaten aan te kleuren. Een MRI is ongevaarlijk. Het is de beste test om de ernst van de vernauwing te bepalen.

CT-scan van de bloedvaten

Een CT-scan (computertomografie) gebruikt röntgenstraling, meestal om uw hersenen in beeld te brengen. Er wordt dan gekeken naar mogelijke hersenschade door beroertes. Dit laat ook toe te onderzoeken of er een andere oorzaak is voor een beroerte dan een vernauwde halsslagader. Bij een CT-scan komt behoorlijk wat röntgenstraling vrij, die potentieel wel schadelijk is. Bij zo'n onderzoek kan er ook kleurstof in uw bloed worden gespoten langs een ader, zodat uw bloedvaten aankleuren op de scan. Kleurstof geeft zelden zware complicaties. Het kan wel overgevoeligheidsreacties veroorzaken. De kleurstof moet worden uitgewaterd via de nieren, wat een extra belasting voor uw nieren kan vormen.

Angiografie

Dit onderzoek is tegenwoordig uitzonderlijk, omdat MRI en een CT-scan goede alternatieven bieden. Een angiografie is een belastende test die aanleiding kan geven tot meer en ernstigere complicaties. Bij angiografie wordt een slagader in de lies aangeprikt en een catheter doorheen de grote lichaamsslagader opgevoerd tot in de halsslagader. Daar wordt dan kleurstof ingespoten. Dit geeft zeer goede beelden, maar de kleurstof kan wel overgevoeligheidsreacties veroorzaken. De kleurstof moet worden uitgewaterd via uw nieren, wat een extra belasting voor uw nieren kan vormen.

De behandelingen die voor iedereen aan te bevelen zijn, zijn een gezonde levenswijze en preventieve behandelingen om verdere tromboses en embolieën te voorkomen.

Een gezonde levensstijl

Door gezonder te leven verbetert u de conditie van uw bloedvaten. Het is nooit te laat om er mee te beginnen.

• Stop met roken. Als het niet lukt om te stoppen, vraag uw huisarts om advies.
• Beweeg minimaal dertig minuten per dag.
• Eet gevarieerd met veel vis, groenten en fruit. Vermijd zout en vet voedsel.
• Matig alcoholgebruik is gezond. Vermijd echter overmatig drinken. Drink niet meer dan twee (voor vrouwen) of drie (voor mannen) glazen alcohol op een dag (wijn of bier bij het eten is ook alcohol).
• Let op uw gewicht en vermijd aan te komen. Een goed vermageringsdieet is een onderdeel van een levenslange verandering van levenswijze. Het is dus geen luxe om uw huisarts of diëtiste om advies te vragen.
• Zorg voor voldoende ontspanning en voldoende slaap.

Medicijnen

Om te verhinderen dat het bloed stolsels vormt op de plaque zal de arts meestal plaatjesremmers voorschrijven. Deze middelen werken het samenklonteren van de bloedplaatjes, een belangrijke fase in de stolselvorming, tegen. De beste en spotgoedkope plaatjesremmer is aspirine aan lage dosis. Omdat de dosis erg laag is, komen bijwerkingen weinig voor. Het risico op bloedingen neemt wel licht toe. Andere plaatjesremmers zijn dipyridamol (Persantine®) of clopidogrel (Plavix®). Clopidogrel mag enkel worden genomen als er een specifieke indicatie voor dit product bestaat.

Statines worden "cholesterolverlagers" genoemd. Ze zijn ontwikkeld om het cholesterolgehalte te verlagen, maar de belangrijkste werking van statines is hun eigenschap om de atherosclerotische plaque te stabiliseren. Het is niet het bloedcholesterol maar de instabiele plaque die u bedreigt. Statines zijn daarom bijzonder werkzame medicijnen bij bestaande aderverkalking (atherosclerose). Het zorgvuldig nemen van statines verlengt uw levensduur en vertraagt het optreden van een nieuw infarct of beroerte, ongeacht het cholesterolniveau.

Uiteraard dienen ook andere medische oorzaken van aderverkalking, zoals een hoge bloeddruk en suikerziekte, zo goed mogelijk behandeld te worden.

Een vernauwing van de halsslagader kan een urgentie zijn die vraagt om een hoogdringende ingreep. Die ingreep gebeurt doorgaans door een vaatchirurg, een arts die gespecialiseerd is in operaties aan de bloedvaten. Een operatie aan de halsslagader is gevaarlijk. Het operatierisico moet worden afgewogen tegen het langetermijnrisico op een beroerte. Als dit risico niet hoog genoeg is, is een behandeling met medicijnen een betere keuze. In de praktijk wordt de keuze voor het ene of het andere eerder gedreven door het aanbod van vasculaire chirurgen dan door het risico. In Engeland zijn er slechts weinig vasculaire chirurgen, waardoor te weinig en te laat wordt behandeld. In België is dit aanbod te ruim, waardoor er te veel en te snel wordt behandeld. Het evenwicht is erg moeilijk te maken.

De eerste halsslagaderoperatie werd uitgevoerd in 1954, maar de succesvolle invoering moest wachten op de formele ontwikkeling van evidence based medicine (EBM) en de publicaties van de grote Europese en Amerikaanse onderzoeken in de vroege jaren 1990. Tot dan voerden voor- en tegenstanders een verhit debat in de medische pers. Ongeveer 8% van de patiënten riskeerden beroerte of dood, de voordelen op langere termijn waren niet goed gemeten. De grote onderzoeken veegden deze discussie van tafel: niet alleen is een halsslagaderoperatie voordelig, het is, bij juiste indicatie, zelfs een van de meest nuttige operaties die de heelkunde kan bieden!

Over het algemeen geldt in de geneeskunde dat behandelingen van personen met een laag risico een strategie is die hoge risico’s inhoudt. Iedere behandeling houdt risico’s in, maar de halslagaderoperaties zijn van de riskantste operaties die er zijn. Dat maakt een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen noodzakelijk.

 

Behandelen bij symptomatische carotisstenose

Bij een symptomatische carotisstenose kan een operatie nuttig zijn. De universiteit van Oxford heeft daarom een model ontwikkeld dat uw risico bij een symptomatische vernauwing bepaalt (beschikbaar op www.stroke.ox.ac.uk). Enkele eenvoudige vuistregels:

• als de symptomen ernstiger zijn (een beroerte is erger dan een TIA (een kleine, kortdurende beroerte zonder blijvende gevolgen), een TIA erger dan gezichtsstoornissen);
• als u man bent;
• als u ouder bent;
• als u een grotere vernauwing hebt;
• als die vernauwing er onregelmatig uitziet.

Het alternatief voor een operatie is een afwachtend beleid met plaatjesremmers, statines en een gezonde levenswijze. De belangrijkste complicatie van iedere operatie is een beroerte, die stelt u liever uit tot op hogere leeftijd.

 

Behandelen bij asymptomatische carotisstenose

Een asymptomatische carotisstenose wordt doorgaans ontdekt door een preventief Duplexonderzoek, vaak uitgevoerd bij een vaatpatiënt zonder neurologische klachten. Screening van mensen zonder specifieke klachten moet worden afgeraden, onder andere wegens de risico’s van overbehandeling van een asymptomatische carotisstenose. Deze plaque heeft niets bewezen en is “dus” een stabiele plaque. Stabiele plaques zijn regelmatige vernauwingen zonder symptomen. Hier komen alle gevaren van preventief ingrijpen tot uiting: er is schade op korte termijn, maar op lange termijn is het niet zeker dat een ingreep baat heeft. In België worden zeer veel halsslagaderoperaties uitgevoerd, meer dan waar ook ter wereld. Vermoedelijk worden zeer veel asymptomatische carotisvernauwingen behandeld. Er zijn hier helaas geen gegevens over.

Hoewel veel vaatchirurgen het tegendeel beweren, is een asymptomatische carotisstenose geen goede behandelindicatie. Op basis van wat we tot op vandaag weten, kunnen we stellen dat enkel zorgvuldig geselecteerde patiënten in handen van de beste chirurgen voordeel hebben bij een ingreep om een vernauwde halsslagader te behandelen. Dat geldt echter niet voor de gemiddelde patiënt in de gemiddelde chirurgische praktijk. Optimale medische therapie met statines en plaatjesremmers is steeds een goed alternatief. De beslissing kan lastig zijn. Een ernstige, onregelmatige vernauwing bij een verder gezonde zestiger is een mogelijke indicatie. Gladde of matige vernauwingen en vrouwelijk geslacht zijn zeker tegenindicaties.

Bespreek met uw huisarts steeds het nut van een ingreep bij een vernauwde halsslagader zonder voorafgaande symptomen, ontdekt door een duplexonderzoek. Bij twijfel kunt u overwegen een neuroloog om een tweede advies te vragen. Neurologen hebben geen belang bij een operatie en zijn dus goed geplaatst om te evalueren of die voor u nuttig is.