Angina pectoris: symptomen, diagnose en behandeling

Ons hart wordt van bloed voorzien langs de kransslagaders, bloedvaten die – met enige verbeelding – als een krans aan de buitenkant van de hartspier lopen. Als de bloedaanvoer naar het hart om een of andere reden vermindert, kan dat pijnklachten geven. Het zijn die klachten die men "angina pectoris" of "angor" noemt. 

De oorzaak is meestal een vernauwing in de kransslagader(s). De vernauwingen zijn doorgaans te wijten aan atherosclerose (aderverkalking), dus de afzetting van vettig materiaal ("plaque") in de aders. Klachten ontstaan vaak pas wanneer een van de kransslagaders meer dan 50 % vernauwd is. 

Angina pectoris kan in zeldzame gevallen ook andere oorzaken hebben, bijvoorbeeld spasmen van een kransslagader of ernstige bloedarmoede. Die andere vormen laten we hier verder buiten beschouwing. 

Hoeveel mensen last hebben van angina pectoris, is onzeker. Een redelijke aanname is zowat 1,5 % van de bevolking. Het percentage neemt toe met de leeftijd en de aandoening lijkt ook vaker voor te komen bij mannen dan bij vrouwen. Bij mannen van 75 jaar en ouder zou het cijfer meer dan 10 % bedragen.

Angina pectoris is meestal te wijten aan vernauwingen in de kransslagaders door aderverkalking

Stabiele angina pectoris is de meest voorkomende vorm. De aandoening wordt uitgelokt door specifieke factoren zoals een fysieke inspanning of een sterke emotie (woede, schrik, opwinding ...). Dan heeft het hart plots meer bloed nodig, maar door de vernauwing(en) in de kransslagader(s) kan er niet genoeg worden aangeleverd. Bij sommige mensen treden de klachten ook sneller op na een zware maaltijd of bij koud weer. 

Bij de stabiele vorm is het optreden van de klachten in zekere mate voorspelbaar en is het klachtenpatroon ongeveer altijd gelijk. Kenmerkend is een drukkend, benauwend, nijpend en soms wat branderig gevoel in de borststreek. De pijn straalt eventueel uit naar de wangen, de armen of schouders of zelfs de maag. Normaal gezien verdwijnt de pijn snel als men de inspanning stopt of over zijn emotie heen is, meestal in twee tot vijf minuten. 

Soms kunnen er zich ook volkomen atypische – vage en zeer algemene – symptomen voordoen, zoals zich niet goed voelen, vermoeidheid, kortademigheid ...

Bij instabiele angina pectoris treden klachten ook op bij rust, zonder dat er sprake is van een bijzondere uitlokkingsfactor. Ze nemen bovendien in korte tijd in ernst toe. De pijn kan ook langer gaan aanhouden dan voorheen. Vandaar het belang om in dat geval zo snel mogelijk een arts te raadplegen, want die klachten kunnen de voorbode zijn van een nakende hartaanval.

Klachten die doen denken aan angina pectoris, kunnen in werkelijkheid volkomen andere oorzaken hebben. Om tot een juiste diagnose te komen moet de arts om te beginnen vragen naar de aard, lokalisatie, uitstraling en frequentie van de klachten; naar uitlokkende factoren; naar hoe lang de klachten al bestaan; naar hart- en vaatziekten in de persoonlijke of familiale voorgeschiedenis ... Hij moet ook nagaan of de patiënt rookt, diabetes heeft, een verhoogde bloeddruk, een verhoogd cholesterolgehalte ... Tevens is een lichamelijk onderzoek aangewezen: polsslag opnemen; luisteren naar het hart en naar de longen ... Vaak volstaat dat alles om een juiste diagnose te stellen.

Maar soms kan aanvullend onderzoek nuttig zijn. Hiervoor beschikken artsen over diverse onderzoekstechnieken: inspannings-ECG ("fietstest"), echocardiografie, scanner ...

Angina pectoris is doorgaans te wijten aan atherosclerose (aderverkalking). Atherosclerose wordt in de hand gewerkt door diverse factoren. Bij angina pectoris is het dus aangewezen om in te spelen op de modificeerbare risicofactoren: roken, voeding, lichaamsbeweging, bloeddruk, cholesterol ... Dat zal het risico van een ernstige cardiovasculair probleem zoals een infarct verminderen. Dus: méér bewegen, gezonder eten, stoppen met roken ... Vaak zullen in die context ook geneesmiddelen worden voorgeschreven, bijvoorbeeld cholesterolverlagers. 

Geneesmiddelen

Maar die algemene en medische maatregelen hebben geen invloed op de specifieke klachten van angina pectoris. Om die te verlichten zijn andere middelen nodig. Men gebruikt vooral (maar niet uitsluitend) de volgende medicijnen, al naargelang het geval alleen of in combinatie met elkaar:

• Bètablokkers:  deze middelen hebben onder meer als effect dat ze de hartfrequentie doen dalen. Hierdoor verminderen ze tevens de hoeveelheid bloed die het hart nodig heeft. Zo zal men bij inspanning minder snel klachten krijgen;
• Calciumantagonisten. Ze verwijden de bloedvaten en sommige werken ook in op de hartfrequentie; 
• Nitraten, bijvoorbeeld nitroglycerine. Dat zijn de oudste medicijnen ter verlichting van de klachten. Ze zorgen voor uitzetting van de kransslagaders. Er bestaan pillen, huidpleisters, tabletjes die men laat smelten onder de tong, injecties ... Smelttabletten bijvoorbeeld worden vooral gebruikt om de klachten onmiddellijk te verlichten op het ogenblik dat ze zich voordoen. Nitraten kunnen ook over langere periodes worden gebruikt, bijvoorbeeld in de vorm van een huidpleister die gedurende 24 uur beschermt tegen aanvallen van angina pectoris.

Heelkundige ingrepen

Men kan de klachten van angina pectoris meestal goed onder controle houden met een optimale behandeling met geneesmiddelen. Patiënten bij wie alleen dat niet tot een bevredigende symptoomcontrole leidt, kunnen soms baat hebben bij een heelkundige ingreep om de belemmerde bloedstroom te herstellen. Voor sommige patiënten met specifieke vormen van ernstige angina pectoris kan een heelkundige ingreep de prognose ook verbeteren (kleinere kans op overlijden door een hart- of vaataandoening). Men kan opteren voor een bypassoperatie of voor dotteren.

• Bij een klassieke bypassoperatie wordt een stuk ader afkomstig uit een ander deel van het lichaam geplaatst tussen een kransslagader en de aorta (de grote slagader die het bloed van het hart naar de rest van het lichaam voert). Het bloed wordt hierdoor omgeleid en zo wordt het vernauwde deel van de kransslagader omzeild. Dat is een zware en niet ongevaarlijke ingreep. De klachten verminderen of verdwijnen bij de meeste patiënten, maar niet bij allemaal. 

• Vandaag geeft men wanneer mogelijk de voorkeur aan dotteren, ook ballondilatatie genoemd. Dat is een minder zware ingreep. Er wordt eerst een grote naald in een slagader ingebracht, gewoonlijk in de rechterlies. Via een lange dunne voerdraad wordt dan een katheter met een ballonnetje aan het uiteinde tot in de vernauwde kransslagader gebracht. Het ballonnetje wordt ter hoogte van de vernauwing opgeblazen, en dat drukt de "plaque" die de slagader vernauwt plat en maakt de slagader wijder. Om de kans op weer vernauwen van de slagader te verkleinen kan de arts een hulsje van metaaldraad (een zogenoemde stent) in de slagader plaatsen. Die ingreep is veiliger dan een bypass, maar kan natuurlijk ook nog altijd ernstige complicaties kennen.

 

Opgelet: ingreep altijd nodig?

De informatie die men geeft aan patiënten die geopereerd worden, schiet vaak tekort, althans wat stabiele angina pectoris betreft. Dat blijkt althans uit (vooral Amerikaans) onderzoek. Cardiologen zouden de neiging hebben het nut van dotteren te overdrijven, waardoor patiënten onrealistische verwachtingen koesteren en opteren voor een behandeling waarvan ze anders misschien hadden afgezien. Nu denken mensen met milde stabiele angina pectoris vaak onterecht dat de ingreep nodig is om hen het leven te redden; dat de ingreep de kans op hartinfarct zal verminderen; dat de ingreep hoogdringend is ... Weinig patiënten beseffen dat het enige aangetoonde voordeel van dotteren bij milde stabiele angina pectoris een betere verlichting is van de klachten.

Ook zijn er aanwijzingen dat er in sommige ziekenhuizen tal van interventies gebeuren bij mensen voor wie dat wellicht niet nodig was (ook mensen die niet eens klachten hadden, maar bij wie toevallig een vernauwing werd ontdekt). De laatste richtlijnen van de European Society of Cardiology (2013) manen artsen aan om zich in bepaalde gevallen terughoudender op te stellen inzake heelkundige interventies zoals dotteren en bypass.

Er zijn geen gegevens bekend over de mate waarin Belgische patiënten al dan niet correct worden geïnformeerd over wat zij in hun geval kunnen verwachten van een heelkundige ingreep. Ook of er bij ons echt overbodige ingrepen gebeuren, weten we niet. Maar er is weinig reden om aan te nemen dat er bij ons helemaal geen vuiltje aan de lucht is.

Angina pectoris kan een angstaanjagende ervaring zijn, maar de stabiele vorm is normaal gezien niet meteen levensbedreigend. 

Wel gaat de aandoening altijd gepaard met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, zoals hartinfarct. Hoe sterk verhoogd het risico is, verschilt uiteraard van individu tot individu (onder meer afhankelijk van andere risicofactoren).

De belangrijkste factoren die de kans op angina pectoris vergroten, zijn dezelfde als voor hart- en vaatziekten in het algemeen: 

• Leeftijd, mannelijk geslacht en familiale aanleg: hier kan men niets aan doen;
• Roken, voeding, overgewicht en gebrek aan lichaamsbeweging: hier kan men zelf wat aan doen;
• Verhoogde bloeddruk, ongunstige cholesterolwaarden en diabetes: ook hier kan men wat aan doen, al dan niet met geneesmiddelen; 
• Psychologische factoren; zoals depressie en stress: die kunnen naar men aanneemt eveneens de kans op angina pectoris vergroten. Ook die factoren zouden immers atherosclerose in de hand werken. Veel vat heeft men daar echter niet altijd op.