Obesitas
De Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) definieert overgewicht en obesitas als een ‘abnormale of buitengewoon grote ophoping van lichaamsvet die een negatief effect kan hebben op de gezondheid’. Overtollige kilo’s kunnen de levenskwaliteit van mensen aantasten en ze verhogen het sterftecijfer. Vanaf wanneer praat men over ‘obesitas’? Wanneer de body mass index (BMI) hoger is dan 30 (kg/m²), wat neerkomt op een overmaat aan vetmassa van meer dan 20% ten opzichte van een ‘wenselijk’ gewicht.
De situatie in België
In ons land is de incidentie van obesitas gestegen van 8% aan het eind van de jaren zeventig tot bijna 12% halverwege de jaren negentig en tot 16% in 2018 (laatste gezondheidsenquête). Eén Belg op twee (49,3% om precies te zijn) heeft een BMI die hoger is dan 25 en heeft dus overgewicht. De cijfers voor overgewicht en obesitas stijgen voortdurend. Deze trend ontziet jonge mensen niet, aangezien 19% van de 2- tot 17-jarigen overgewicht heeft en bijna 6% obees is. Overgewicht in de adolescentie verhoogt de kans op overgewicht met ten minste het vijfvoudige tegen de leeftijd van 40 jaar. Preventie is dus essentieel.
We zijn weliswaar nog ver verwijderd van de cijfers aan de andere kant van de Atlantische Oceaan (42% van de Amerikaanse volwassenen heeft obesitas), maar de kloof tussen ons wordt langzaam kleiner. Wereldwijd is het aantal gevallen van obesitas sinds 1975 bijna verdrievoudigd, benadrukt de WGO. Ongeveer twee miljard volwassenen hebben nu overgewicht, waarvan meer dan 650 miljoen obees zijn.
In dit dossier wordt ingegaan op de beruchte ‘BMI’ (body mass index), de multifactoriële dimensie van zwaarlijvigheid, de talrijke en verraderlijke gevaren van overgewicht voor de gezondheid, behandelingsmethoden en preventie. Je kunt ook ons dossier over verschillende diëten lezen:
Het ‘wenselijke’ gewicht is een gewicht dat overeenkomt met een body mass index (BMI) tussen 18,5 en 25 (kg/m²), ongeacht of je een man of vrouw bent. Wanneer de BMI zich tussen 25 en 30 bevindt, spreekt men van overgewicht, en als de BMI meer dan 30 bedraagt, van obesitas. Meer specifiek wordt matige obesitas gedefinieerd als een BMI tussen 30 en 35, ernstige obesitas als een BMI tussen 35 en 40 en zware (of morbide) obesitas als een BMI van meer dan 40.
Voor volwassenen geeft deze eenvoudige berekening een goed idee van de situatie, maar voor kinderen moet ook rekening worden gehouden met de leeftijd en moet worden verwezen naar de groeicurven van Kind en Gezin.
De BMI geeft een eerste indicatie. Een anamnese en bloedonderzoek kunnen andere risicofactoren en comorbiditeiten aan het licht brengen. Praat erover met je behandelende arts.
Tailleomtrek
De body mass index geeft weliswaar een goede indicatie van het gewicht, maar geeft absoluut geen informatie over de vetverdeling. Deze informatie is van cruciaal belang om de gezondheidsrisico’s in te schatten.
De berekening van de tailleomtrek en van de taille-heupverhouding wordt gebruikt om het overgewicht en de plaats van het vet te bepalen. Vetophoping kan op twee manieren plaatsvinden:
- Het gynoïde type: het vet bevindt zich op de dijen en de billen (‘zadeltassen’). Men spreekt ook van ‘peervormige’ obesitas.
- Het androïde type: het vet bevindt zich vooral op de buik. Men spreekt ook van ‘appelvormige’ obesitas.
Afhankelijk van de plaats van het vet kunnen de gezondheidsrisico’s voor eenzelfde body mass index zeer verschillend zijn. Buikvet, als het visceraal is, is namelijk bijzonder gevaarlijk omdat het het risico op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten verhoogt.
Het is heel eenvoudig om je tailleomtrek te meten: je plaatst het meetlint ter hoogte van de navel, tussen de heupen en de ribben, en meet bij een uitademing. Let op: deze manier van meten is niet geschikt voor zwangere vrouwen, ouderen of kinderen en is enkel nuttig bij overgewicht. Bij vrouwen houdt een tailleomtrek tussen 80 en 88 cm een ‘verhoogd’ gezondheidsrisico in, en bij een taille van meer dan 88 cm een ‘zeer ernstig’ risico. Bij mannen houdt een tailleomtrek tussen 94 en 102 cm een ‘verhoogd’ risico in, en bij een taille van meer dan 102 cm een ‘zeer ernstig’ risico.
Je wordt niet obees van de ene dag op de andere. Maar als de extra kilo's er geleidelijk bij komen, kan het veel sneller gaan dan je denkt. De toename van overgewicht bij kinderen is daar het bewijs van.
Er zijn tal van oorzaken van obesitas. Twee essentiële omstandigheden wegen zwaar door: erfelijkheid, maar vooral de omgeving. Laten we proberen om het ingewikkelde web van oorzaken van obesitas te ontwarren.
Voeding
Gewichtstoename is het gevolg van een onevenwicht tussen energie-inname en -verbruik. Het is duidelijk dat te veel eten en het niet afvoeren van deze overtollige energie door lichaamsbeweging onvermijdelijk tot gewichtstoename leidt.
Maar er zijn tal van factoren die een rol spelen. Obesitas is niet enkel te wijten aan ‘te veel eten’. Te veel suiker, te veel vet, het overvloedige aanbod van industriële voedingsmiddelen, de toename van de portiegrootte ... Dit alles verklaart gedeeltelijk de stijging van de zwaarlijvigheidcijfers. We kunnen ook wijzen op de gevolgen van al te beperkende diëten, maaltijden overslaan, te snel of onregelmatig eten, eten op onregelmatige tijdstippen enz. Maar we moeten ook toegeven dat sommige mensen meer geluk hebben dan anderen en gemakkelijker verbranden wat ze binnenspelen! Voeding is een belangrijke parameter naast andere, maar moet ook worden aangepast aan elk individu, zowel kwantitatief als kwalitatief.
Een sedentaire levensstijl en een gebrek aan lichaamsbeweging
De daling van het gemiddelde niveau van lichaamsbeweging van de Belgen – en van de westerlingen in het algemeen – is ook gedeeltelijk verantwoordelijk voor de escalatie van zwaarlijvigheid. Deze toename van een sedentaire levensstijl wordt jaar na jaar vastgesteld (en de lockdowns omwille van het coronavirus hebben niet geholpen). De oorzaken hiervan zijn waarschijnlijk de televisie, internet, computerspelletjes, de auto, het ‘gebrek’ aan tijd enz. De tijd die achter een scherm wordt doorgebracht, heeft vast en zeker te maken met het feit dat er minder wordt bewogen, en dit is zeker het geval bij kinderen. Lang zitten op het werk of op school is op zich al een risicofactor ...
Als preventieve maatregel is het van essentieel belang dat lichaamsbeweging op duurzame wijze in het dagelijks leven wordt geïntegreerd. Het kan gaan om het beoefenen van een sport, maar ook om niet de auto te nemen als het gaat om kleine afstanden, of om de trap te nemen in plaats van de lift. Minder lichaamsbeweging is zeker niet de belangrijkste verklaring voor de ongeziene stijging van obesitas, maar dit maakt het wel erger.
Erfelijkheid en hormonen
De rol van erfelijkheid bestaat wel degelijk. Slechte eetgewoontes en een sedentaire levensstijl zijn weliswaar onvermijdelijke oorzaken, maar ze verklaren niet alles. Erfelijke eigenschappen kunnen van generatie op generatie worden doorgegeven, dus het is belangrijk om te beseffen dat niet iedereen gelijk is als het om deze ziekte gaat. Zo loopt een kind waarvan de ouders obees zijn twee tot acht keer meer risico op overgewicht wanneer het volwassen is.
De eetgewoontes in het gezin kunnen ook bepalend zijn voor de ontwikkeling van zwaarlijvigheid. Onderzoekers hebben bepaalde genen geïdentificeerd die op zichzelf weinig invloed hebben, maar die, in combinatie met elkaar en een slechte levensstijl, wel degelijk een invloed kunnen uitoefenen.
Ten slotte kunnen ook het langdurig gebruik van bepaalde geneesmiddelen en bepaalde genetische of hormonale ziekten gewichtstoename bevorderen (door het vasthouden van water of door een verhoogde vetopslag). Die zwaarlijvigheid is echter vrij zeldzaam.
Omgevingsfactoren
De wetenschap is er nog niet in geslaagd om alle mysteries van obesitas op te lossen. De verstoring van de energiebalans, d.w.z. een onevenwichtige voeding en onvoldoende lichaamsbeweging, vormt niet de enige verklaring. Recente studies hebben de betrokkenheid van bepaalde andere factoren aan het licht gebracht, die verder onderzocht dienen te worden.
- Foetale en zuigelingenvoeding. Het leven in de baarmoeder gaat niet van een leien dakje. De voeding van de toekomstige mama tijdens de zwangerschap is niet onbeduidend en is het onderwerp van tal van studies. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat foetale voeding een invloed heeft op toekomstige obesitas. Uit onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat kinderen met een laag geboortegewicht meer kans hebben om op volwassen leeftijd zwaarlijvig te worden. De redenen hiervoor zijn nog niet gekend. Andere onderzoeken beklemtonen de beschermende rol van borstvoeding. Ook roken, diabetes en overgewicht tijdens de zwangerschap hebben een invloed. Hetzelfde geldt voor de voeding van kinderen tot de leeftijd van twee jaar: zuigelingen waarvan het gewicht te snel toeneemt, vooral als zij een laag geboortegewicht hadden, en een overmatige eiwitconsumptie zijn factoren die zwaarlijvigheid bij kinderen en volwassenen kunnen bevorderen. Ten slotte is ook de leeftijd van de ‘vetopstoot’ voorspellend: deze normale stijging van de BMI doet zich gewoonlijk voor rond de leeftijd van 6 jaar. Als deze vroegtijdig plaatsvindt, is het risico op obesitas in de toekomst hoger.
- Psychologische factoren en de omgeving. Stress, en meer in het algemeen psychologische problemen, zijn ook van belang. Psychologische factoren spelen soms een even belangrijke rol als de hierboven genoemde objectieve criteria. Een echtscheiding, een ontslag, een depressie of een trauma zoals een aanranding kunnen gevolgen hebben voor het gewicht, maar ook voor het ontstaan van eetstoornissen (boulimie, anorexia enz.). Slaapstoornissen, en in het bijzonder verstoringen van onze biologische klok (onregelmatige uren, schermtijd), kunnen ook een belangrijke rol spelen bij gewichtstoename. En dit geldt ook voor kinderen. Er zijn ook andere factoren vastgesteld, zoals het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, blootstelling aan bepaalde virussen, verontreinigende stoffen en hormoonontregelaars, die onder meer onze microbiota kunnen ontregelen.
- Hormonale fysiologische toestanden. Ook de puberteit, zwangerschap en de menopauze kunnen leiden tot gewichtstoename waar je moeilijk van af komt. De gewichtstoename tijdens de negen maanden van de zwangerschap varieert naargelang het begingewicht. Gemiddeld bedraagt de gewichtstoename zo’n 11,5 tot 16 kilo voor een vrouw met een evenwichtig gewicht. Voor een zwangere vrouw met overgewicht moet de gewichtstoename tussen de 5 tot 9 kilo liggen. De aanstaande moeder heeft vetreserves nodig, vooral om haar baby borstvoeding te geven. Het is belangrijk om de cijfers van de weegschaal niet te veel te doen toenemen, want het kan bijzonder moeilijk zijn om de extra kilo's daarna weer kwijt te raken. Bovendien is de aanstaande moeder door deze gewichtstoename blootgesteld aan een risico op zwangerschapsdiabetes (niet zonder gevaar voor de baby). De toekomstige mama moet niet twee keer zo veel eten, maar wel twee keer zo goed. Borstvoeding kan helpen bij gewichtsverlies na de bevalling. De menopauze brengt ook hormonale veranderingen met zich mee. Die hebben een invloed op het metabolisme (vooral op de omzetting en assimilatie van vetten en suikers) en op de hersencentra die de eetlust regelen. Gewicht bijkomen tijdens de menopauze is fysiologisch, maar dit is geen reden om de handdoek in de ring te gooien. Een eerste goede reflex is een minimum aan lichaamsbeweging, of zelfs meer dan een minimum als je daar zin in hebt. Dit is niet alleen goed voor de lijn, maar ook voor je botten om osteoporose te voorkomen.
Ze zijn talrijk en verraderlijk omdat ze vaak niet opgemerkt worden. De metabolische gevolgen van zwaarlijvigheid zijn niet onmiddellijk duidelijk. En als ze zich voordoen, zijn ze vaak al in een vergevorderd stadium, wat het aanpakken ervan bemoeilijkt.
Zo hoor je vaak praten over ‘syndroom X’, ook ‘het metabool syndroom’ genoemd. Het gaat om een geheel van ziektebeelden die samen kunnen voorkomen:
- Hoge bloeddruk
- Hoge cholesterol
- Een teveel aan triglyceriden in het bloed
- Ophoping van vet op de buik...
De volgende complicaties kunnen aan deze ziektebeelden worden toegevoegd:
- Glucose-intolerantie gerelateerd aan resistentie tegen de werking van insuline
- Ontstekingsproblemen
Dit metabool syndroom is een voorbode van toekomstige chronische aandoeningen, zoals diabetes type 2 en hart- en vaatziekten, waaronder een hoog risico op beroertes.
Obesitas draagt ook bij tot andere ziekten, waaronder kanker (borst, baarmoeder, dikke darm, prostaat).
Andere lichamelijke gevolgen zijn niet ongewoon: rug- en knieproblemen, ernstige artrose, spijsverteringsproblemen (gastro-oesofageale reflux), veneuze insufficiëntie (moeilijkere veneuze terugvoer), slaapapneu, groter risico op galstenen, stoornissen van de menstruatiecyclus, van de vruchtbaarheid en zwangerschappen met een hoog risico enz. En dan hebben we het nog niet over het risico op depressie en andere psychologische problemen.
Het goede nieuws is dat deze risico’s afnemen zodra je gewicht verliest en in de buurt komt van je wenselijke gewicht. We hebben het niet over het verliezen van tientallen kilo's: een gewichtsvermindering van 10 tot 15 % kan al voldoende zijn om de bloeddruk, diabetes type 2 en het cholesterolgehalte aanzienlijk te verbeteren, terwijl het emotionele evenwicht verbetert.
Obesitas is niet onoverkomelijk. Het is een ziekte die grotendeels kan worden vermeden. Preventie (vooral bij kinderen en jongeren) en de eerste stappen in de behandeling zijn het verbeteren van de levensstijl. Veranderingen moeten gericht zijn op gezondheid en niet alleen op het verliezen van kilo’s.
Er moet ook rekening worden gehouden met de levenskwaliteit van obese personen door comorbiditeiten en complicaties te behandelen (apneu, hoge bloeddruk, artritis enz.). De behandelende arts vormt de eerstelijnszorg.
Een nieuwe manier van leven
Tot de gezonde gewoontes die moeten worden aangemeten om de levenskwaliteit en de gezondheid te verbeteren, behoren een evenwichtige voeding rijk aan fruit en groenten; beperkte consumptie van suikerhoudende dranken, calorierijk en ultrabewerkt voedsel; kleinere porties; regelmatige eetmomenten enz.
Een diëtist of voedingsdeskundige kan helpen om gewoontes te verbeteren en realistische doelen te stellen, waarbij in gedachten moet worden gehouden dat bij volwassenen een gewichtsverlies van 5-10% over een redelijke periode al voordelen oplevert. Bij kinderen moet het gewichtsverlies geleidelijk en met mate gebeuren om een goede groei veilig te stellen. Het is ook essentieel om het gezin te betrekken bij de voedingsopvoeding.
Er zijn veel voordelen verbonden aan een caloriebeperkt dieet, gebaseerd op de huidige voedingsaanbevelingen:
- Je verliest traag, maar zeker gewicht.
- Je zorgt voor een goede voeding (vitaminen, mineralen, vezels, vetzuren en essentiële aminozuren) zonder risico op tekorten.
- De voeding blijft vertrouwd, je wordt niet geconfronteerd met gekunstelde of ingewikkelde dieetvoorbereidingen. Het is dus gemakkelijk om het dagelijks toe te passen.
- De principes zijn gebaseerd op de voedingspiramide en je leert je fouten te corrigeren zonder jezelf bepaalde voedingsmiddelen te ontzeggen.
Ons advies: doe het niet alleen en laat je niet verleiden door de meest recente trendy diëten, die in het beste geval niet werken en in het slechtste geval gevaarlijk zijn voor de gezondheid.
Professionals tot onze dienst
Psychotherapie kan ook helpen om gewicht te verliezen, vooral bij eetstoornissen (boulimie bijvoorbeeld). Hetzelfde geldt voor meer bewegen, met minstens 30 minuten lichaamsbeweging per dag. Elke activiteit telt, niet alleen sport. Hierdoor kom je niet bij en kan je zelfs gewicht verliezen.
In het ideale scenario volg je een totaalaanpak en krijg je de hulp van professionals om je gewoontes op lange termijn te verbeteren. Bij kinderen houdt dit ook voedingsopvoeding in en het aanleren van goede gewoontes voor het hele leven. Mocht de multidisciplinaire aanpak ondanks alle inspanningen falen, dan zijn er centra waar jongeren met ernstige zwaarlijvigheid zorg krijgen. Sinds enkele jaren bestaat er een systeem voor de terugbetaling van dieetconsultaties voor kinderen met overgewicht. Die consultaties moeten plaatsvinden bij een door het RIZIV erkende diëtist.
Volksgezondheidsbeleid
Naast individuele inspanningen is het essentieel dat elke burger toegang heeft tot gezonde en betaalbare voeding en tot lichaamsbeweging. Het volksgezondheidsbeleid, zoals de promotie van de Nutri-Score of de heffing van belasting op suikerhoudende dranken, kan als hefboom worden gebruikt. De marketing van ongezonde producten die gericht is op kinderen moet aan banden worden gelegd. De voedingsindustrie moet voedselrecepten verbeteren, de portiegrootte aanpassen en de beschikbaarheid van gezonde producten tegen beter betaalbare prijzen bevorderen.
Duwtjes in de rug
Er bestaan geneesmiddelen om de eetlust te remmen of de opname van bepaalde voedingsstoffen te verminderen, maar zij zijn geen wondermiddel tegen zwaarlijvigheid. Een ingrijpende verandering van levensstijl blijft onvermijdelijk.
En een chirurgische ingreep? Bariatrische ingrepen zijn delicaat. Hun doel bestaat erin om de gezondheid van obese patiënten te verbeteren door hun spijsverteringskanaal aan te passen. Dit soort operaties moet niet licht worden opgevat. De wijziging van het spijsverteringspatroon kan onomkeerbaar zijn en heeft ernstige gevolgen voor het dieet. Alle operaties houden risico’s in. Het proces moet goed doordacht zijn, met de hulp van een multidisciplinair team. Een operatie kan alleen worden overwogen na mislukking van een algemene behandeling, met een verandering van eetgewoonten, lichaamsbeweging en medische en psychologische follow-up, of als het gewichtsverlies niet voldoende is. In alle gevallen hebben de patiënten medische opvolging op lange termijn nodig.
Cosmetische chirurgie is bedoeld voor mensen die hun figuur willen verbeteren, vooral nadat ze tientallen kilo's zijn afgevallen. Dit kan bijvoorbeeld gaan om een buikwandcorrectie, die bestaat uit het verwijderen en strak trekken van overtollige huid na een groot gewichtsverlies.