Malaria
Hoewel het risico voor toeristen in sommige gebieden laag tot zelfs verwaarloosbaar is, blijft malaria de meest voorkomende doodsoorzaak door een infectieziekte bij tropenreizigers. Wie naar risicogebieden reist, moet de nodige maatregelen nemen om besmetting te voorkomen.
Wat is malaria?
Malaria is een infectieziekte, verwekt door de zogenaamde plasmodiumparasiet die wordt overgedragen door de steek van een anophelesmug (enkel de vrouwtjes steken). Na besmetting vermenigvuldigt de parasiet zich in de lever, om daarna de rode bloedcellen te infecteren. Malaria is de infectieuze doodsoorzaak nummer één bij de tropenreizigers. Toch kunnen al deze sterfgevallen worden voorkomen met een goede voorbereiding voor men op reis vertrekt.
De anophelesmug steekt enkel tussen valavond en dageraad. Ze is veeleer klein en zoemt nagenoeg niet. Vijf soorten plasmodium kunnen de mens infecteren: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. knowlesi en P. malariae. Plasmodium falciparum is de gevaarlijkste en de meest verspreide. P. vivax komt vooral voor buiten Afrika en is verantwoordelijk voor 9% van de malariagevallen, die normaal gezien minder ernstig verlopen.
Terug naar bovenSymptomen van malaria
Snelle diagnose is van levensbelang
De incubatietijd, dus de tijd tussen een besmettende steek en de uitbraak van de ziekte, schommelt tussen tien dagen en vier weken, met heel zelden uitschieters tot enkele maanden. Koortsaanvallen zijn kenmerkend voor malaria, maar kunnen in het begin lijken op een gewone griep. Ook de andere symptomen zoals hoofdpijn, vermoeidheid, lusteloosheid, abdominale ongemakken en spier- en gewrichtspijn kunnen doen denken aan griep. Doordat men zich de eerste dagen niet erg ziek voelt, loopt men het risico op 'patient's delay',wat betekent dat men te lang wacht om een arts te raadplegen. Later verergert de toestand van de patiënt zienderogen. Men gaat overgeven, vermageren, last hebben van rillingen en transpireren.
Een dergelijke aanval kan al op enkele dagen tijd een dodelijke afloop kennen wanneer niet tijdig een correcte behandeling wordt opgestart. De bloedtoevoer naar de vitale organen wordt immers verstoord. Ernstige malaria, die op enkele dagen of zelfs enkele uren al kan ontwikkelen, kan zich uiten in coma, metabole acidose (onevenwicht in de pH), ernstige bloedarmoede, lage bloedglucoselevels, acuut nierfalen en acuut longoedeem.
Tijdig herkende malaria is perfect te behandelen, zonder gevaar voor herval. Enkel in het geval van besmetting met P. vivax en P. ovale kan men weken tot jaren na de eerste infectie toch nog hervallen, omdat er parasieten "slapend" aanwezig blijven in de lever.
Terug naar bovenHoe wordt de diagnose van malaria bepaald?
Een eenvoudig bloedonderzoek kan snel (minder dan twee uur) uitsluitsel geven of het gaat om malaria of niet. Voor men de behandeling start, zal men eerst testen of de parasieten aanwezig zijn. Dat kan microscopisch of, bij gebrek aan degelijk labomateriaal (bv. in afgelegen gebieden), met een speciale “rapid diagnostic test” (RDT).
Terug naar bovenHoe wordt malaria behandeld?
Eens de diagnose malaria wordt gesteld, wordt er het best gekozen voor een combinatietherapie op basis van artemisinine, bestaande uit minstens twee antimalariamiddelen met een verschillend werkingsmechanisme. Deze behandeling moet drie dagen worden volgehouden, om de ontwikkeling van resistentie tegen te gaan.
De meeste vormen van malaria worden behandeld met één van de volgende mogelijkheden:
- artemether + lumefantrine (Riamet®)
- atovaquone + proguanil (Malarone®)
- dihydroartemisinine + piperaquine (Eurartesim®)
- kinine + doxycycline
- kinine + clindamycine (bij zwangere vrouwen en kinderen)
Hospitalisatie enkel noodzakelijk bij ernstige gevallen
Ernstige P. falciparum is bijna altijd dodelijk zonder behandeling en daarom moet er binnen de 24 à 48 uur worden ingegrepen. In dat geval is hospitalisatie onvermijdelijk. De patiënt zal minstens 24 uur lang worden behandeld met intraveneuze of intramusculaire toediening van artesunaat, tot orale toediening weer mogelijk is, die men vervolgens drie dagen moet innemen. In België kan dit enkel in gespecialiseerde centra.
Hoe kun je malaria voorkomen?
Onderstaande illustratie brengt het malariarisico in kaart. De Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) houdt de vinger voortdurend aan de pols en publiceert indien nodig een nieuwe inschatting van het gevaar. Een goede bron is ook de site van het Instituut voor Tropische Geneeskunde, waar u specifiek voor uw reisbestemming eventuele gezondheidsrisico's kunt opzoeken.
De beste bescherming tegen malaria is zorgen dat u niet wordt gestoken door muggen. Daarvoor kunt u enkele simpele maatregelen nemen.
- Gebruik insectensprays op basis van DEET (tussen 20 en 50 %), zoals MoustiMug®, Z-stop®, Anti-M®, OTC-repellent®, Mouskito® of Care Plus® Deet. Voor kinderen en zwangere vrouwen worden concentraties tussen 20 en 30 % aanbevolen. Let er op dat u deze elke zes à acht uur opnieuw aanbrengt.
- Vermijd activiteiten in de buitenlucht tussen valavond en ochtend, wanneer de muggen actief zijn. Draag 's avonds gesloten schoeisel en lichtgekleurde kledij met lange mouwen en lange broekspijpen.
- Sluit kamers goed af aan ramen, deuren en verluchtingsgaten. Slaap onder een muskietennet zonder gaten, liefst nog geïmpregneerd met muggenafstotende stof zoals permethrine of deltamethrine.
- In risicogebieden kan het bovendien nodig zijn om preventief medicatie (chemoprofylaxis) in te nemen. Afhankelijk van het type medicatie moet die worden ingenomen voor, tijdens en na de reis. Zulke geneesmiddelen bieden geen waterdichte garantie, maar verminderen het risico aanzienlijk (meer dan 95 %). Toch moeten voor- en nadelen worden afgewogen, aangezien sommige middelen vervelende bijwerkingen kunnen veroorzaken.
Antimalariatabletten
Het type chemoprofylaxe is afhankelijk van uw reisbestemming. Bepaalde parasieten zijn immers al resistent voor sommige geneesmiddelen, en vooral de resistentie van P. falciparum, de ernstigste variant, neemt toe.
- Profylaxe met alleen chloroquine (Nivaquine) wordt alleen aangeraden in zone B (WHO). Dit product is in België niet meer op de markt maar kan vervangen worden door Plaquenil (hydroxychloroquinesulfaat). Het middel wordt wekelijks ingenomen, vanaf 1 week voor vertrek tot 4-8 weken na het verlaten van het risicogebied.
- Mefloquine (Lariam®) moet in principe twee tot drie weken voor vertrek worden opgestart wanneer men het middel nooit eerder heeft ingenomen. Driekwart van de bijwerkingen doen zich immers voor bij inname van de eerste drie tabletten (en meer dan 90 % binnen de eerste vijf weken). Het middel moet slechts eenmaal per week worden ingenomen, maar wel tot vier weken na terugkomst.
- Atovaquone/Proguanil - (Malarone®) wordt voor kortere reizen soms aangeraden, maar kan zeker ook voor langere reizen. Het product werd soms vermeden omwille van het vrij hoge prijskaartje, al onderging het recent wel een forse prijsdaling omwille van de generieken op de markt. Het middel moet dagelijks worden ingenomen, vanaf de dag voor vertrek tot één week na terugkomst. Het veroorzaakt de minste bijwerkingen.
- Doxycycline heeft weliswaar een hoge werkzaamheid, maar is niet altijd even doeltreffend doordat het dagelijks moet worden ingenomen tot vier weken achteraf, en reizigers dit vaak vergeten of beu raken. Bijwerkingen zijn onder andere fotosensibilisatie (gevoelige personen dienen langdurige blootstelling aan de zon te vermijden en een zonnecrème met hoge beschermingsfactor te gebruiken), candida-infecties (vooral vaginitis, maar soms ook oesofagitis), maagdarmlast en diarree.
Dergelijke chemoprofylaxes (Atovaquone/Proguanil - Malarone® uitgezonderd) zijn pas actief na de incubatiefase. Concreet voorkomen ze dus geen besmetting, maar wel het uitbreken van de ziekte. Ze vallen de parasieten pas aan wanneer die de rode bloedcellen aanvallen. Het is precies daarom dat ze bijna allemaal nog 28 dagen na het verlaten van risicogebied moeten worden ingenomen.
Noodbehandeling
In vele gebieden in Azië en Zuid-Amerika kan in samenspraak met een arts toch worden besloten om chemoprofylaxe achterwege te laten. Daarvoor wordt eerst het malariarisico voor de reis zorgvuldig ingeschat. Bovendien moeten de reizigers strikte maatregelen tegen muggenbeten treffen en een malarianoodbehandeling (Atovaquone/Proguanil®) meenemen. In tegenstelling tot de andere antimalariatabletten is dit middel wél actief tijdens de incubatiefase.
Soms te vermijden
Voor een aantal antimalariamiddelen bestaat er onzekerheid over hun veiligheid bij gebruik tijdens de zwangerschap. Bij preventief gebruik van sommige middelen wordt zwangerschap best vermeden. Andere condities die kunnen interfereren met de malariaprofylaxe zijn epilepsie, bepaalde hartritmestoornissen, depressie of andere psychische klachten, bepaalde allergieën (kinine, kinidine, mefloquine), ernstige leverklachten, geneesmiddeleninteracties enz.
Terug naar bovenHoe groot is het risico op een malaria epidemie?
Hoe kun je malaria of een andere tropische infectieziekte (zoals bijvoorbeeld dengue, Zika of chikungunya) oplopen? Vaak gaan we ervan uit dat we daarvoor naar tropische gebieden moeten gaan. Maar door de globalisering, het toenemende internationale verkeer en het toerisme duiken tropische ziektes soms ook in Europa op. Bovendien slagen tropische muggen er, door de klimaatverandering, steeds beter in zich te ontwikkelen en te overleven in een gematigd klimaat. Onze contreien lijken dus steeds meer geschikt voor deze ziekteverwekkers. In de laatste jaren zijn er in Zuid-Europa op die manier al enkele lokale uitbraken vastgesteld van bepaalde tropische ziektes.
Meerdere factoren spelen een rol
Moeten wij er voor vrezen dat de muggen die verantwoordelijk zijn voor de overdracht van deze ziektes zich steeds meer in onze contreien zullen settelen? Moeten we ons binnen de kortste keren verwachten aan een grootschalige uitbraak van een tropisch virus? Nee, dat is absoluut niet zeker. De complexiteit waarmee tropische infectieziektes tot stand komen, maakt het op zich al zeer moeilijk om voorspellingen te doen. Of een ziekte op een bepaald moment wordt overgedragen en zich breed kan verspreiden, wordt beïnvloed door een hele reeks biologische factoren die onlosmakelijk verbonden zijn: de overlevingskansen van de muggen, de grootte van de populatie en de efficiëntie waarmee een mug een mens kan infecteren. Bovendien hebben de kwaliteit en efficiëntie van de gezondheidszorg en de overheidsinspanningen op het vlak van preventie, sensibilisering en onderzoek ook een belangrijke impact. Op deze vlakken is ons land allicht voldoende weerbaar.
Dat voorspellingen erg moeilijk zijn, blijkt net uit de evolutie van malaria. Enkele decennia geleden meenden sommige bronnen dat er in bepaalde streken steeds meer gevallen van deze ziekte zouden voorkomen, maar die voorspelling blijkt nu achterhaald: de ziekte is grotendeels onder controle dankzij economische groei, preventie en meer en nieuwere behandelingen.
Waakzaamheid is geboden
Een grote uitbraak van een tropisch virus lijkt hier dus nog niet voor morgen. Vooralsnog wordt er voldoende werk gemaakt van onderzoek en sensibilisering, en lijkt onze maatschappij voldoende gewapend om goed en snel komaf te maken met een mogelijke opstoot van een tropisch virus. Maar waakzaamheid is hoe dan ook geboden, vooral als je veel (en ver) reist.
Terug naar boven
Malaria is een infectieziekte, verwekt door de zogenaamde plasmodiumparasiet die wordt overgedragen door de steek van een anophelesmug (enkel de vrouwtjes steken). Na besmetting vermenigvuldigt de parasiet zich in de lever, om daarna de rode bloedcellen te infecteren. Malaria is de infectieuze doodsoorzaak nummer één bij de tropenreizigers. Toch kunnen al deze sterfgevallen worden voorkomen met een goede voorbereiding voor men op reis vertrekt.
De anophelesmug steekt enkel tussen valavond en dageraad. Ze is veeleer klein en zoemt nagenoeg niet. Vijf soorten plasmodium kunnen de mens infecteren: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. knowlesi en P. malariae. Plasmodium falciparum is de gevaarlijkste en de meest verspreide. P. vivax komt vooral voor buiten Afrika en is verantwoordelijk voor 9% van de malariagevallen, die normaal gezien minder ernstig verlopen.
Snelle diagnose is van levensbelang
De incubatietijd, dus de tijd tussen een besmettende steek en de uitbraak van de ziekte, schommelt tussen tien dagen en vier weken, met heel zelden uitschieters tot enkele maanden. Koortsaanvallen zijn kenmerkend voor malaria, maar kunnen in het begin lijken op een gewone griep. Ook de andere symptomen zoals hoofdpijn, vermoeidheid, lusteloosheid, abdominale ongemakken en spier- en gewrichtspijn kunnen doen denken aan griep. Doordat men zich de eerste dagen niet erg ziek voelt, loopt men het risico op 'patient's delay',wat betekent dat men te lang wacht om een arts te raadplegen. Later verergert de toestand van de patiënt zienderogen. Men gaat overgeven, vermageren, last hebben van rillingen en transpireren.
Een dergelijke aanval kan al op enkele dagen tijd een dodelijke afloop kennen wanneer niet tijdig een correcte behandeling wordt opgestart. De bloedtoevoer naar de vitale organen wordt immers verstoord. Ernstige malaria, die op enkele dagen of zelfs enkele uren al kan ontwikkelen, kan zich uiten in coma, metabole acidose (onevenwicht in de pH), ernstige bloedarmoede, lage bloedglucoselevels, acuut nierfalen en acuut longoedeem.
Tijdig herkende malaria is perfect te behandelen, zonder gevaar voor herval. Enkel in het geval van besmetting met P. vivax en P. ovale kan men weken tot jaren na de eerste infectie toch nog hervallen, omdat er parasieten "slapend" aanwezig blijven in de lever.
Een eenvoudig bloedonderzoek kan snel (minder dan twee uur) uitsluitsel geven of het gaat om malaria of niet. Voor men de behandeling start, zal men eerst testen of de parasieten aanwezig zijn. Dat kan microscopisch of, bij gebrek aan degelijk labomateriaal (bv. in afgelegen gebieden), met een speciale “rapid diagnostic test” (RDT).
Eens de diagnose malaria wordt gesteld, wordt er het best gekozen voor een combinatietherapie op basis van artemisinine, bestaande uit minstens twee antimalariamiddelen met een verschillend werkingsmechanisme. Deze behandeling moet drie dagen worden volgehouden, om de ontwikkeling van resistentie tegen te gaan.
De meeste vormen van malaria worden behandeld met één van de volgende mogelijkheden:
- artemether + lumefantrine (Riamet®)
- atovaquone + proguanil (Malarone®)
- dihydroartemisinine + piperaquine (Eurartesim®)
- kinine + doxycycline
- kinine + clindamycine (bij zwangere vrouwen en kinderen)
Hospitalisatie enkel noodzakelijk bij ernstige gevallen
Ernstige P. falciparum is bijna altijd dodelijk zonder behandeling en daarom moet er binnen de 24 à 48 uur worden ingegrepen. In dat geval is hospitalisatie onvermijdelijk. De patiënt zal minstens 24 uur lang worden behandeld met intraveneuze of intramusculaire toediening van artesunaat, tot orale toediening weer mogelijk is, die men vervolgens drie dagen moet innemen. In België kan dit enkel in gespecialiseerde centra.
Onderstaande illustratie brengt het malariarisico in kaart. De Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) houdt de vinger voortdurend aan de pols en publiceert indien nodig een nieuwe inschatting van het gevaar. Een goede bron is ook de site van het Instituut voor Tropische Geneeskunde, waar u specifiek voor uw reisbestemming eventuele gezondheidsrisico's kunt opzoeken.
De beste bescherming tegen malaria is zorgen dat u niet wordt gestoken door muggen. Daarvoor kunt u enkele simpele maatregelen nemen.
- Gebruik insectensprays op basis van DEET (tussen 20 en 50 %), zoals MoustiMug®, Z-stop®, Anti-M®, OTC-repellent®, Mouskito® of Care Plus® Deet. Voor kinderen en zwangere vrouwen worden concentraties tussen 20 en 30 % aanbevolen. Let er op dat u deze elke zes à acht uur opnieuw aanbrengt.
- Vermijd activiteiten in de buitenlucht tussen valavond en ochtend, wanneer de muggen actief zijn. Draag 's avonds gesloten schoeisel en lichtgekleurde kledij met lange mouwen en lange broekspijpen.
- Sluit kamers goed af aan ramen, deuren en verluchtingsgaten. Slaap onder een muskietennet zonder gaten, liefst nog geïmpregneerd met muggenafstotende stof zoals permethrine of deltamethrine.
- In risicogebieden kan het bovendien nodig zijn om preventief medicatie (chemoprofylaxis) in te nemen. Afhankelijk van het type medicatie moet die worden ingenomen voor, tijdens en na de reis. Zulke geneesmiddelen bieden geen waterdichte garantie, maar verminderen het risico aanzienlijk (meer dan 95 %). Toch moeten voor- en nadelen worden afgewogen, aangezien sommige middelen vervelende bijwerkingen kunnen veroorzaken.
Antimalariatabletten
Het type chemoprofylaxe is afhankelijk van uw reisbestemming. Bepaalde parasieten zijn immers al resistent voor sommige geneesmiddelen, en vooral de resistentie van P. falciparum, de ernstigste variant, neemt toe.
- Profylaxe met alleen chloroquine (Nivaquine) wordt alleen aangeraden in zone B (WHO). Dit product is in België niet meer op de markt maar kan vervangen worden door Plaquenil (hydroxychloroquinesulfaat). Het middel wordt wekelijks ingenomen, vanaf 1 week voor vertrek tot 4-8 weken na het verlaten van het risicogebied.
- Mefloquine (Lariam®) moet in principe twee tot drie weken voor vertrek worden opgestart wanneer men het middel nooit eerder heeft ingenomen. Driekwart van de bijwerkingen doen zich immers voor bij inname van de eerste drie tabletten (en meer dan 90 % binnen de eerste vijf weken). Het middel moet slechts eenmaal per week worden ingenomen, maar wel tot vier weken na terugkomst.
- Atovaquone/Proguanil - (Malarone®) wordt voor kortere reizen soms aangeraden, maar kan zeker ook voor langere reizen. Het product werd soms vermeden omwille van het vrij hoge prijskaartje, al onderging het recent wel een forse prijsdaling omwille van de generieken op de markt. Het middel moet dagelijks worden ingenomen, vanaf de dag voor vertrek tot één week na terugkomst. Het veroorzaakt de minste bijwerkingen.
- Doxycycline heeft weliswaar een hoge werkzaamheid, maar is niet altijd even doeltreffend doordat het dagelijks moet worden ingenomen tot vier weken achteraf, en reizigers dit vaak vergeten of beu raken. Bijwerkingen zijn onder andere fotosensibilisatie (gevoelige personen dienen langdurige blootstelling aan de zon te vermijden en een zonnecrème met hoge beschermingsfactor te gebruiken), candida-infecties (vooral vaginitis, maar soms ook oesofagitis), maagdarmlast en diarree.
Dergelijke chemoprofylaxes (Atovaquone/Proguanil - Malarone® uitgezonderd) zijn pas actief na de incubatiefase. Concreet voorkomen ze dus geen besmetting, maar wel het uitbreken van de ziekte. Ze vallen de parasieten pas aan wanneer die de rode bloedcellen aanvallen. Het is precies daarom dat ze bijna allemaal nog 28 dagen na het verlaten van risicogebied moeten worden ingenomen.
Noodbehandeling
In vele gebieden in Azië en Zuid-Amerika kan in samenspraak met een arts toch worden besloten om chemoprofylaxe achterwege te laten. Daarvoor wordt eerst het malariarisico voor de reis zorgvuldig ingeschat. Bovendien moeten de reizigers strikte maatregelen tegen muggenbeten treffen en een malarianoodbehandeling (Atovaquone/Proguanil®) meenemen. In tegenstelling tot de andere antimalariatabletten is dit middel wél actief tijdens de incubatiefase.
Soms te vermijden
Voor een aantal antimalariamiddelen bestaat er onzekerheid over hun veiligheid bij gebruik tijdens de zwangerschap. Bij preventief gebruik van sommige middelen wordt zwangerschap best vermeden. Andere condities die kunnen interfereren met de malariaprofylaxe zijn epilepsie, bepaalde hartritmestoornissen, depressie of andere psychische klachten, bepaalde allergieën (kinine, kinidine, mefloquine), ernstige leverklachten, geneesmiddeleninteracties enz.
Hoe kun je malaria of een andere tropische infectieziekte (zoals bijvoorbeeld dengue, Zika of chikungunya) oplopen? Vaak gaan we ervan uit dat we daarvoor naar tropische gebieden moeten gaan. Maar door de globalisering, het toenemende internationale verkeer en het toerisme duiken tropische ziektes soms ook in Europa op. Bovendien slagen tropische muggen er, door de klimaatverandering, steeds beter in zich te ontwikkelen en te overleven in een gematigd klimaat. Onze contreien lijken dus steeds meer geschikt voor deze ziekteverwekkers. In de laatste jaren zijn er in Zuid-Europa op die manier al enkele lokale uitbraken vastgesteld van bepaalde tropische ziektes.
Meerdere factoren spelen een rol
Moeten wij er voor vrezen dat de muggen die verantwoordelijk zijn voor de overdracht van deze ziektes zich steeds meer in onze contreien zullen settelen? Moeten we ons binnen de kortste keren verwachten aan een grootschalige uitbraak van een tropisch virus? Nee, dat is absoluut niet zeker. De complexiteit waarmee tropische infectieziektes tot stand komen, maakt het op zich al zeer moeilijk om voorspellingen te doen. Of een ziekte op een bepaald moment wordt overgedragen en zich breed kan verspreiden, wordt beïnvloed door een hele reeks biologische factoren die onlosmakelijk verbonden zijn: de overlevingskansen van de muggen, de grootte van de populatie en de efficiëntie waarmee een mug een mens kan infecteren. Bovendien hebben de kwaliteit en efficiëntie van de gezondheidszorg en de overheidsinspanningen op het vlak van preventie, sensibilisering en onderzoek ook een belangrijke impact. Op deze vlakken is ons land allicht voldoende weerbaar.
Dat voorspellingen erg moeilijk zijn, blijkt net uit de evolutie van malaria. Enkele decennia geleden meenden sommige bronnen dat er in bepaalde streken steeds meer gevallen van deze ziekte zouden voorkomen, maar die voorspelling blijkt nu achterhaald: de ziekte is grotendeels onder controle dankzij economische groei, preventie en meer en nieuwere behandelingen.
Waakzaamheid is geboden
Een grote uitbraak van een tropisch virus lijkt hier dus nog niet voor morgen. Vooralsnog wordt er voldoende werk gemaakt van onderzoek en sensibilisering, en lijkt onze maatschappij voldoende gewapend om goed en snel komaf te maken met een mogelijke opstoot van een tropisch virus. Maar waakzaamheid is hoe dan ook geboden, vooral als je veel (en ver) reist.