Weigering tot tegemoetkoming in de orthodontiekosten via Dentalia Up
Aard van probleem:
AndereKlacht
S. J.
Naar: Helan (Partena en OZ)
Met deze brief wens ik formeel klacht in te dienen over de weigering tot tegemoetkoming in de orthodontiekosten van mijn zoon Elijah geboren op 29/09/2009, ondanks jarenlange en ononderbroken aansluiting bij de tandverzekering van Helan. FEITEN Elijah is sinds 1 juli 2019 aangesloten bij de tandverzekering Dentalia Plus, samen met mij als hoofdverzekerde. In 2023 informeerde ik op het kantoor van Helan naar de mogelijkheid om ook mijn twee andere kinderen aan te sluiten. De aanwezige consulente, mevrouw Melanie, adviseerde expliciet om het hele gezin – inclusief Elijah – over te stappen naar Dentalia Up, gezien de betere voorwaarden. In het nieuwe kalenderjaar (op 1/1/2024) stappen we effectief over met het hele gezin. Bij deze overstap werd ons, behoudens vergissing, niet meegedeeld dat Dentalia Up een clausule bevat die bepaalt dat orthodontiebehandelingen die starten na de leeftijd van 15 jaar geen bijkomende terugbetaling genieten (artikel 13.2, punt 1 van de Algemene Voorwaarden Dentalia Up). Gezien de leeftijd op dat moment van Elijah en de geldende wachttijden bij de orthondontisten) lijkt met dat toch geen onbelangrijke informatie aan de cliënt. Elijah ging elk jaar stipt en voorbeeldig op controle bij zijn vaste tandarts, mevrouw Julie Deneckere, die bij elke controle de optie van een orthodontische behandeling in het midden liet en nooit definitief aangaf dat er op dat moment gestart moest worden. Op 3 april 2023 vond een oriënterend consult plaats bij orthodontist Deseyne, om advies in te winnen én om de wachttijd voor orthodontie te laten starten. In de zomer van 2024 werd ik telefonisch gecontacteerd door de orthodontist met de melding dat de wachttijd verstreken was en dat een behandeling kon starten. Door mijn drukke professionele agenda miste ik dit telefoontje tussen alle anderen oproepen die op dat moment binnenliepen. Op 15 januari 2025, toen Elijah net 15 jaar was, adviseerde de tandarts alsnog expliciet om met een orthodontische behandeling te starten. Na contact met het secretariaat van de orthodontist werd mij duidelijk dat er mogelijk geen recht meer zou zijn op terugbetaling, noch via de wettelijke ziekteverzekering, noch via Dentalia. Na navraag bij het Helan-kantoor in Oostende werd dit bevestigd, met als reden dat sinds de overstap naar Dentalia Up (1 januari 2024) de leeftijdsvoorwaarde van toepassing is, waardoor Elijah uitgesloten wordt van terugbetaling. STANDPUNT Ik erken mijn menselijke fout in het missen van het telefoontje van de orthodontist in 2024, waardoor de behandeling eerder had kunnen starten. Wij leggen ons neer bij het feit dat er geen tegemoetkoming mogelijk is via de wettelijke ziekteverzekering. Echter, ik acht het onredelijk dat er ook via Dentalia (Up/Plus) geen tegemoetkoming wordt toegekend, gezien: • Elijah gedurende meer dan 4 jaar aangesloten was bij Dentalia Plus (waar deze leeftijdsclausule niet bestond) en waarvoor wij steeds trouw de premie hebben betaald. • De overstap naar Dentalia Up gebeurde op uitdrukkelijk advies van een Helan-medewerker, zonder duidelijke en expliciete toelichting over de concrete gevolgen voor lopende of voorzienbare orthodontiebehandelingen. • De sociale doelstelling en het imago van Helan als klantgerichte mutualiteit impliceert dat er in dergelijke overgangssituaties ruimte is voor redelijkheid en clementie. • Bovendien wijs ik op artikel 14.3.1 van de Algemene Voorwaarden Dentalia Up, waarin expliciet staat dat bij een overstap van Dentalia Plus naar Dentalia Up de oorspronkelijke aansluitingsdatum bij Dentalia Plus in rekening wordt genomen voor de bepaling van de plafonds van Dentalia Up. Deze bepaling bevestigt dat de aansluiting bij Dentalia Plus in juridische zin een ononderbroken dekking vormt bij de overstap naar Dentalia Up. Vanuit dit continuïteitsprincipe acht ik het in strijd met de geest van de overeenkomst om nieuwe, strengere voorwaarden – zoals de leeftijdsgrens voor orthodontische terugbetaling – toe te passen op reeds lopende of voorzienbare behandelingsnoden, zeker wanneer de verzekerde niet expliciet en schriftelijk op dit substantieel nadeel is gewezen op het moment van de productwijziging. Ik verzoek Helan om, gelet op de jarenlange aansluiting bij Dentalia Plus, de omstandigheden van de overstap naar Dentalia Up, de jaarlijkse controles waarbij de noodzaak van een orthodontische behandeling steeds werd afgewacht, en het ontbreken van duidelijke communicatie over deze leeftijdsbeperking, alsnog een tegemoetkoming toe te kennen voor (een deel van) de kosten van de orthodontiebehandeling van Elijah. De geraamde kostprijs van deze behandeling bedraagt ca. € 3.000 voor één jaar beugel, conform mondelinge raming door de behandelende orthodontist (schriftelijke offerte volgt). We begrijpen dat Helan, en het onderliggende verzekeringsbedrijf, geen liefdadigheidsinstelling is, maar gezien de sociale doelstelling van het bedrijf en het imago die het bedrijf zich wil aanmeten via diverse mediacampagnes toch deze vraag in overweging neemt. We hebben jarenlang trouw onze bijdrage betaalt, maar voelen zich in de zaak door Helan – over wiens dienstverlening we overigens heel tevreden waren- in de kou gezet. In afwachting van uw gemotiveerd antwoord, verblijf ik,
Berichten (1)
Helan (Partena en OZ)
Naar: S. J.
Beste mijnheer Jodts, Hartelijk dank voor uw uitgebreide bericht en de toelichting van uw situatie. We begrijpen ten volle uw frustratie over de gewijzigde dekking voor de orthodontie van uw zoon Elijah, zeker gezien uw jarenlange en ononderbroken aansluiting bij onze tandverzekeringen. Uw bezorgdheid over de orthodontische behandeling van Elijah is terecht, en we betreuren de ontstane situatie ten zeerste. We hebben uw dossier en de details van uw overstap van Dentalia Plus naar Dentalia Up zorgvuldig nagekeken. Het is inderdaad zo dat de terugbetalingsvoorwaarden voor orthodontie bij Dentalia Up afwijken van die van Dentalia Plus, met name wat betreft de leeftijdsgrens van 15 jaar voor de start van de behandeling. We begrijpen dat de informatie die u ontving tijdens de overstap naar Dentalia Up cruciaal was. De betrokken klantenadviseur, Melanie, is een ervaren medewerkster en is doorgaans goed op de hoogte van onze producten en voorwaarden. Het is echter moeilijk om na ruim 18 maanden de exacte inhoud van het specifieke gesprek te reconstrueren. Het is niet in haar aard om klanten onjuiste of onvolledige informatie te verstrekken, zeker niet wanneer dit zou leiden tot een nadelige situatie voor de klant. De basisregel bij Helan is immers om in het belang van de klant te adviseren. Indien zij op de hoogte was van een concreet aankomende orthodontische behandeling na de leeftijd van 15 jaar, dan zou zij u hier ongetwijfeld op hebben gewezen. Het is belangrijk te benadrukken dat de voorwaarde dat een orthodontische behandeling vóór de 15e verjaardag moet zijn aangevangen, een wettelijke bepaling is. Deze geldt zowel voor de verplichte ziekteverzekering als voor onze aanvullende tandverzekering Dentalia Up. Helan kan hier helaas niet van afwijken. In uw dossier zien we dat u op 6 juni 2023 zelf heeft verzocht om uw drie kinderen, inclusief Elijah, aan te sluiten bij Dentalia Up vanaf 1 januari 2024. Bij deze aansluiting heeft u de algemene voorwaarden ontvangen, waarin op pagina 6 van de bevestigingsbrief van 3 januari 2024 duidelijk staat vermeld: Voor orthodontie, bij opstart voor 15 jaar krijg je een budget per leven. Tevens staat in de algemene voorwaarden (pagina 16) dat orthodontische behandelingen die geen recht geven op een terugbetaling in de verplichte verzekering, niet verzekerd zijn. We begrijpen dat het missen van het telefoontje van de orthodontist in 2024 en de timing van de uiteindelijke start van de behandeling onfortuinlijk zijn. Echter, nu ruim 18 maanden na uw bewuste overstap, is het vanuit administratief en wettelijk oogpunt niet meer mogelijk om de aansluiting op Dentalia Up ongedaan te maken. Het terugschakelen naar Dentalia Plus is helaas niet mogelijk. Deze verzekering is op 1 juli 2023 stopgezet en er zijn geen nieuwe aansluitingen meer mogelijk. De keuze voor een tandverzekering is een definitieve keuze die op het moment van aansluiting wordt gemaakt. We erkennen en waarderen ten zeerste uw jarenlange trouwe aansluiting bij Helan en de betaling van uw premies. Uw verwijzing naar artikel 14.3.1 van de Algemene Voorwaarden Dentalia Up, waarin staat dat bij een overstap van Dentalia Plus naar Dentalia Up de oorspronkelijke aansluitingsdatum van Dentalia Plus in rekening wordt gebracht voor de bepaling van de plafonds, is correct. Dit artikel garandeert inderdaad een zekere continuïteit in opgebouwde rechten betreffende de maximale terugbetalingsbedragen. Echter, dit betekent niet dat alle specifieke voorwaarden van het oude product automatisch overgaan naar het nieuwe product. Elk product heeft zijn eigen, geldende voorwaarden, waaronder de leeftijdsgrens voor orthodontie in Dentalia Up. Desalniettemin, gezien de specifieke omstandigheden en uw jarenlange loyaliteit, hebben we besloten uw dossier uitzonderlijk door te sturen naar de verzekeringsmaatschappij Dentalia voor een herbeoordeling. We benadrukken dat dit een uitzonderlijke stap is, aangezien de voorwaarden wettelijk en statutair vastliggen. Mochten zij bereid zijn om een tegemoetkoming toe te kennen die buiten de reguliere kaders valt, dan zullen wij onmiddellijk contact met u opnemen. In het andere geval kunnen we u helaas geen oplossing aanreiken. We willen tot slot benadrukken dat Dentalia Up, zeker als u al jaren aangesloten was bij Dentalia Plus, op lange termijn vaak voordeliger is voor een gezin. Het is echter belangrijk te onthouden dat Dentalia, net als andere verzekeringen, bedoeld is voor onvoorziene kosten en niet voor geplande zorg, om de betaalbaarheid van de verzekering voor iedereen te waarborgen. We hopen u met deze info van dienst te zijn geweest. Elk jaar evalueert de ombudsman alle klachten die hij ontvangen heeft. Op basis hiervan zal hij aanbevelingen formuleren, opdat Helan haar dienstverlening kan verbeteren en gelijkaardige klachten in de toekomst kan vermijden. Hebt u verder nog vragen over de terugbetalingen, uw ziekenfondsdossier of uw verzekeringsproducten? Dan kunt u steeds terecht op uw ziekenfonds via: Het contactformulier op: s:www.helan.be/nl/contacteer-ons/stel-ons-je-vraag/ Telefonisch op 02 218 22 22 (ma-do: 8u30-17u; vr: 8u30 tot 16u30). Vragen over je ziekenfonds of verzekering? Klik hier: s:www.helan.be/nl/contacteer-ons/ Je kan ook de (nieuwe) app “Mijn Helan” gebruiken die je kan downloaden in je app store Met vriendelijke groet, Ombudsman www.helanziekenfonds.be Van: klachten@notify.test-aankoop.be klachten@notify.test-aankoop.be Namens klachten@test-aankoop.be Verzonden: dinsdag 29 juli 2025 12:16 Aan: Ombudsman (Helan) ombudsman@helan.be Onderwerp: Weigering tot tegemoetkoming in de orthodontiekosten via Dentalia Up CAUTION: This email originated from outside of the organization (
Hulp nodig?
Bedrijven antwoorden doorgaans binnen 3 werkdagen. Als het langer duurt, neem contact op met ons.
Bel ons
Onze advocaten zijn beschikbaar van maandag tot vrijdag van 9u tot 12u30 en van 13u tot 17u (vrijdag tot 16u).
Informatie voor bedrijven
Informatie voor consumenten