Medicatiefouten: oorzaken, gevolgen en preventie

De verschillende soorten medicatiefouten

Wat is een medicatiefout?

Wat is een “medicatiefout” precies? De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) verwijst naar “vermijdbare incidenten die de patiënt schade kunnen berokkenen of die kunnen leiden tot onaangepast geneesmiddelengebruik. Dit kunnen fouten zijn bij het voorschrijven, verkopen, innemen of nog andere”.

Deze fouten zijn een grote zorg voor de volksgezondheid.

Medicatiefouten zijn echter niet te verwarren met de bijwerkingen van een geneesmiddel.

De verschillende soorten medicatiefouten

Volgens het FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) kunnen fouten voorkomen in elke fase van het proces, of het nu gaat om het voorschrijven, afleveren, stockeren, bereiden of toedienen van een geneesmiddel. De fout kan dus gebeuren door de arts, de apotheker, het zorgpersoneel in het ziekenhuis of woonzorgcentrum, of door de patiënt zelf.

Enkele van de meest voorkomende voorbeelden van medicatiefouten bij patiënten, die het Antigifcentrum op haar website vermeldt:

• Vergissing in het gebruik van een doseerpipet bij geneesmiddelen voor kinderen: de leeftijd en het gewicht worden verwisseld bij het toedienen;
• Vergissing in het gebruik van een lepel voor de siroop: er wordt bijvoorbeeld een soeplepel in plaats van een koffielepel gebruikt;
• Toediening van een geneesmiddel voor volwassenen aan een kind;
• Het verkeerd begrijpen of interpreteren van de instructies van de apotheker;
• Het niet volgen van de aanbevolen dosering van een geneesmiddel;
• Geheugenproblemen, vooral bij oudere mensen die een dosis te veel of te weinig nemen.

Hoe vaak komen medicatiefouten voor?

Hoewel medicatiefouten vaak voorkomen, zijn de exacte aantallen om verschillende redenen moeilijk vast te stellen. Ten eerste worden ze niet systematisch gemeld: zorgpersoneel geeft dergelijke incidenten liever niet door en patiënten zijn zich niet altijd bewust van de fout. De studies hierover tonen vaak verschillende resultaten, bijvoorbeeld omdat de steekproef van patiënten verschilt of omdat de gebruikte definitie van medicatiefouten niet dezelfde is.

Het FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) ontving zo amper... 112 meldingen tussen 2016 en 2020. Het Antigifcentrum (dat op zijn beurt meldingen van patiëntenfouten ontvangt) geeft een preciezer beeld van het aantal incidenten, en van de aard ervan. In 2021 kreeg het centrum 10 900 meldingen, waaronder:

• 5 065 voor overdoseringen
• 2 173 voor de inname van een verkeerd geneesmiddel
• 630 voor toediening aan de verkeerde patiënt
• 535 voor inname langs een verkeerde weg
• 201 voor inname van een vervallen geneesmiddel

Deze cijfers zijn slechts het topje van de ijsberg, en geven dus niet het volledige plaatje.

Welke risico's lopen patiënten als gevolg van een medicatiefout?

Een medicatiefout heeft niet noodzakelijk gevolgen voor de patiënt. In de meeste gevallen ondervindt de patiënt geen ernstige complicaties of zelfs helemaal geen. De omvang van de schade hangt af van een aantal factoren, waaronder het geneesmiddel, het type fout, de duur, de kenmerken van de patiënt enz.

Zeer jonge patiënten kunnen er meer last van hebben, evenals ouderen. De laatste categorie patiënten gebruikt vaak meer geneesmiddelen en loopt daarom meer risico.

Ernstige medische complicaties

In sommige gevallen kan de fout echter ernstige schade aanrichten of zelfs de dood van de patiënt tot gevolg hebben. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer een te hoge dosis paracetamol wordt ingenomen. De ernstige gevallen kunnen onomkeerbare schade aan de lever veroorzaken, waardoor een transplantatie nodig is. Een opmerkelijk feit: in zijn verslag van 2021 stelt het Antigifcentrum een zeer sterke stijging vast van incidenten met paracetamol (+17 %). Een van de redenen hiervoor is de alomtegenwoordigheid van dit actieve ingrediënt in tal van geneesmiddelen voor zowel volwassenen als kinderen, terwijl patiënten zich niet bewust zijn van de aanwezigheid ervan: Dafalgan, Perdolan, Algostase, Zaldiar, Panadol, Sinutab…

Medicatiefouten in ziekenhuizen veroorzaken over het algemeen grotere schade. Ten eerste omdat patiënten er aan ernstigere aandoeningen lijden. Ten tweede omdat de voorgeschreven medicijnen er complexer zijn dan de medicijnen die je thuis gebruikt.

Sommige geneesmiddelen worden als zeer risicovol beschouwd. Dit geldt onder andere voor antistollingsmiddelen, medicijnen tegen infecties, insuline, opioïden en medicijnen tegen kanker. Een aantal van deze medicijnen biedt weinig speelruimte omdat er een dunne lijn is tussen hun therapeutische en toxische effecten.

LASA- medicijnen (look-alike sound-alike) houden ook een mogelijk gevaar in. Dit zijn geneesmiddelen met een gelijkaardige naam of verpakking, wat kan leiden tot verwarring en dus fouten bij zowel zorgverleners als patiënten. Die lopen echter niet noodzakelijkerwijs een hoog risico qua de ernst van gezondheidscomplicaties.

Tot slot houden overgangsperioden ook een verhoogd risico op medicatiefouten in. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt van de ene ziekenhuisafdeling naar de andere verhuist, van een woonzorgcentrum naar een ziekenhuis (of omgekeerd), door een huisarts naar een specialist wordt verwezen, enz.

Hoeveel patiënten sterven als gevolg van een medicatiefout?

Aantal sterfgevallen als gevolg van een medicatiefout

In de meest ernstige gevallen kunnen medicatiefouten de dood van een patiënt veroorzaken of daartoe bijdragen. Hoewel er geen cijfers beschikbaar zijn voor België, geeft een in 2020 gepubliceerde studie over dit onderwerp in het Verenigd Koninkrijk, een land met ongeveer zes keer zoveel inwoners, een idee van de omvang van het fenomeen. Volgens het rapport zijn er jaarlijks iets meer dan 2 400 overlijdens op de naar schatting 237 miljoen medicatiefouten (712 direct gerelateerde sterfgevallen en 1 708 die bijdragen aan een sterfgeval).

Wat zijn de symptomen van een medicatiefout?

De meest voorkomende symptomen van een medicatiefout

Een medicatiefout kan zeer uiteenlopende gevolgen hebben, variërend van helemaal geen symptomen tot zelfs het overlijden van de patiënt. Het is niet mogelijk om een lijst van terugkerende symptomen op te stellen, aangezien deze afhankelijk zijn van de toegediende medicatie.

Hoe herken je een medicatiefout?

Om dezelfde redenen is het niet eenvoudig om tips te geven om een medicatiefout te herkennen. Ondervind je bepaalde symptomen sinds je een nieuw medicijn of een ander gezondheidsproduct zoals een voedingssupplement gebruikt, dan kan het gaan om een bijwerking of om een medicatiefout. Raadpleeg bij twijfel de bijsluiter en neem contact op met je apotheker of arts.

Wat te doen bij een medicatiefout?

De fout melden

Heb je je vergist bij het nemen van een geneesmiddel? Neem dan contact op met je arts of het Antigifcentrum. Zij kunnen al je vragen beantwoorden en je vertellen wat de eventuele gevolgen kunnen zijn en wat je concreet moet doen. Het Antigifcentrum is 24 uur per dag bereikbaar op 070/245 245 (gratis nummer) of 02/264 96 30 (betalend nummer tegen standaardtarief). Gebruik in noodgevallen het Europese noodnummer 112.

Het is ook nuttig om het FAGG op de hoogte te brengen van medicatiefouten, zelfs als die geen gezondheidsproblemen veroorzaken. Zo kan het FAGG de elementen begrijpen die tot de fout hebben bijgedragen. Dat kan helpen om herhaling in de toekomst te voorkomen. Bijvoorbeeld door de verpakking van het geneesmiddel aan te passen.

Als de medicatiefout geen bijwerkingen veroorzaakt of als er gewoon een vermoeden is, kun je ze melden via medication-errors@fagg.be. Als de medicatiefout bijwerkingen veroorzaakt, moet je ze melden via de website van het FAGG.

Hoe kun je medicatiefouten voorkomen?

De communicatie en de samenwerking verbeteren

Het gebruik van geneesmiddelen is een complex proces waarbij verschillende beroepen binnen de medische wereld betrokken zijn. Fouten kunnen zich voordoen in elke fase van het proces, van het voorschrijven, over de toediening of de beoordeling van het nut voor de patiënt tot het afleveren van het geneesmiddel. Duidelijke, regelmatige communicatie tussen deze verschillende spelers, ook met de patiënten, is daarom van groot belang.

Veilige medicatieprocessen opstellen

Bovendien maken de vergrijzing van de bevolking en het steeds regelmatiger gebruik van geneesmiddelen de kwestie van medische fouten nog belangrijker, net als de maatregelen die moeten worden genomen om ze te voorkomen. Alle spelers - de farmaceutische industrie, artsen, apothekers, ziekenhuizen, woonzorgcentra en patiënten - zullen hun rol moeten spelen.

De Wereldgezondheidsorganisatie ontwikkelde een campagne om medicatiefouten tegen te gaan onder de naam START, wat verwijst naar de vijf fases van elke behandeling: Starting - Taking - Adding - Reviewing - Stopping. Het doel van de campagne is behandelingen tijdens elke fase veiliger te maken. Daarom hoort bij elke fase een reeks vragen die je je als patiënt moet stellen om geen fouten te maken.

 

Praktische tips om medicatiefouten te vermijden

• Lees de bijsluiter zorgvuldig en bekijk de verpakking: hoewel dit een voor de hand liggend advies lijkt, onthou je beter dat de verpakking en bijsluiter een schat aan informatie bevatten over het gebruik en de samenstelling van geneesmiddelen. Op de verpakking vind je onder de merknaam van het geneesmiddel, die meestal in grote letters staat, de naam van het werkzame bestanddeel. Door de verpakking te controleren, kun je mogelijke fouten of overdoseringen van hetzelfde actieve ingrediënt voorkomen.
• Pas op voor paraplumerken: dit zijn verschillende producten die onder erg gelijkende namen worden verkocht. Muco Rhinatiol, Nasa Rhinatiol en Rhinatiol Antirhinitis zijn bijvoorbeeld allemaal geneesmiddelen die momenteel verkrijgbaar zijn voor consumenten. Deze gelijkaardige benamingen verhogen het risico op fouten.
• Onthoud dat hetzelfde geneesmiddel verschillende doseringen kan hebben: hou er rekening mee dat sommige geneesmiddelen in quasi identieke verpakkingen worden verkocht, ook al is de dosering verschillend.
• Bewaar geneesmiddelen op de juiste manier: geneesmiddelen moet je koel, droog en buiten het bereik van kinderen bewaren. Leg ze bijvoorbeeld niet in de badkamer (warm en vochtig). Sommige medicijnen moet je in de koelkast bewaren. Vraag zeker je apotheker om advies. Zorg ervoor dat je ze in de originele verpakking laat, zonder de bijsluiter te verliezen.
• Let goed op tijdens overgangsperiodes in de zorg: zoals hierboven uitgelegd, wees vooral aandachtig tijdens overgangsperiodes. Communicatie is van vitaal belang.
• Maak een lijst van behandelingen: hou een lijst bij van alle gezondheidsproducten die je gebruikt (geneesmiddelen, maar ook vitamines, voedingssupplementen, enz.). Het RIZIV heeft ook een initiatief gelanceerd onder de naam “huisapotheker". Het doel is om mensen te helpen die dagelijks veel geneesmiddelen moeten nemen. Speciaal voor wie veel geneesmiddelen moet nemen, kan de apotheker dan  jouw medicatieschema bijhouden en digitaal beschikbaar stellen voor andere zorgverleners die je behandelen. Lees ook onze publicatie over medicatienazicht.