Beste,Ik heb eerder telefonisch contact gehad met jullie omtrent een moeilijke situatie aangaande onze tandverzekering bij DKV voor onze dochter. DKV weigert de tussenkomst. We hebben al vele verschillende oplossingspaden bewandeld (via onze verzekeringsmakelaar, via onze orthodont zelf die een attest heeft opgemaakt omdat ze een tussenkomst ook als heel normaal en te verwachten vond en daarna ook via de ombudsdienst van de verzekeringen die ook na inzage van het attest van de orthodont en na aanlevering van ons contract met DKV wel achtte dat een tussenkomst hier terecht zou zijn, maar jammer genoeg allemaal zonder resultaat.)Hier volgt dan een zo bondig mogelijke opsomming van de feiten:1. Wij zijn een tandplan gestart bij DKV voor onze dochters Sam (08-06-2007) en Hanne (01-04-2009) op 01-07-2017, met een wachtperiode van 36 maanden.2. Wij hebben een eerste consultatie in de orthondontie praktijk gehad voor beide dochters op 29-08-2019, dit meer dan 2 jaar na de aansluiting. 3. De eerste behandeling bij Sam is gestart op 05-12-2019, een interceptieve behandeling (RPE) (in mensentaal: een verbredingsbeugel - een orthopedische behandeling - waarbij de beet wordt aangepast) Deze behandeling vond plaats tijdens de wachtperiode, dit om de reden dat het wachten met deze behandeling een negatief effect zou hebben indien niet gestart en zodoende mogelijks de verdere ontwikkeling / evolutie zou verergeren omdat deze behandeling leeftijdsgevoelig is. Hoe langer we wachtten met deze behandeling, hoe minder voorspelbaar het reslutaat en hoe minder zekerheid voor het behoud van het bekomen resultaat.Voor deze behandeling vragen wij, ouders van Sam, geen tussenkomst!4. Op 19-07-2020 wordt de RIZIV code 305675 (apparatuur) geattesteerd, als het begin van de orthodontische behandeling met vaste apparatuur. 305675 attesteert de start van de eigenlijke behandeling met een ander apparaat en is afhankelijk van de doorbraak van de tanden. 5. De tweede behandeling bij Sam is gestart op 26-08-2020, een orthodontische behandeling, hierbij werden blokjes geplaatst op de bovenste en onderste tanden.Bij de start van deze orthodontische behandeling werd ook de RIZIV code 305550 gebruikt, deze code betekent het volgende: “Het verzamelen van gegevens met het oog op het opstellen van een behandelingsplan.” Aangezien deze code op dat moment gebruikt werd toonde dit aan dat het om een nieuwe behandeling ging. Deze code werd evenwel al in 2019 gebruikt omdat op dat moment het behandelingsplan werd gestart voor de verbreding van de beet. ? DKV liet hieromtrent weten dat deze code niet veel bewijst! DKV laat op haar beurt weten dat de codes 305653 werden gebruikt op 25-06-2020. Deze code betekent: “Forfait voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting die een eventuele onderbreking van de regelmatige orthodontische behandeling aankondigt met meer dan 6 maanden”. Voor haar was deze behandeling dus wel degelijk reeds aangevangen en werd deze op 2 maand later, op 27/08/2020 verder gezet met de plaatsing van blokjes op 17-09-2020. ? Ik wil graag opmerken dat als enerzijds de ene code 305550 volgens DKV niet veel bewijst, maar anderzijds DKV een ander gebruikte code 305653 dan wel aanhaalt als bewijsstuk. Als de ene code niet veel bewijst, dan lijkt mij dat vanaf dat moment geen één van alle codes nog veel te bewijzen heeft.? MAAR NOG OPMERKZAMER: Deze code werd effectief op 25-06-2020 getattesteerd, dit 5 dagen voor het verstrijken van de 36 maanden. Maar de plaatsing van deze beugel gebeurd pas op 26-08-2020, dit 62 dagen na het verstrijken van deze wachtperiode. Wij als ouders hebben natuurlijk geen weet van welke codes die door welke arts gebruikt worden, maar hebben wel een duidelijk beeld van de wachtperiode en de plaatsing van de blokjes. Wij vragen enkel tussenkomst voor deze prestaties die plaatsvonden na de wachtperiode.In het attest van de orthodont (gericht aan DKV, opgemaakt op 22-06-2021) staat, ik citeer: “De reden van verwarring is dat het RIZIV de start van een orthodontische behandeling definieert als het uitschrijven van een 305631. Dit is correct voor het uitschrijven van een doorlopende behandeling, maar is niet correct voor een meerfasige behandeling waarbij de eerste fase te maken heeft met de groei en ontwikkeling (orthopedisch) en een tweede fase met het corrigeren van de occlusie (orthodontisch). Wij verzoeken u vriendelijk om het dossier te herbekijken en gaan uit van een positieve en eerlijke herevaluatie van uw lid.” 6. DKV weigert deze orthodontische behandeling ten laste te nemen en verwijst hierbij naar de wachttijd van 36 maanden. (Behandelingen waarvan de uitvoering van het behandelingsplan is gestart tijdens of voorafgaand aan de wachttijd, zijn ook na het verstrijken van de wachttijd uitgesloten.)Volgens DKV gaat het hier over 1 en dezelfde behandeling, dus zowel de behandeling van 2019 met de verbredingsbeugel als de behandeling van de blokjes kaderen volgens haar in één en dezelfde behandeling.DKV Verwijst naar het orthodontisch verslag waarin als omschrijving vermeld staat:“RPE met aansluitend vaste app in beide bogen”. DKV merkt op dat de tandarts volgens haar hiermee wel aangeeft dat het om 1 en dezelfde behandeling gaat.Wij hebben ondertussen bemiddeling gevraagd via de ombudsdienst van de verzekeringen en zij hebben nagegaan of er een minnelijke schikking mogelijk is, rekening houdend met de wettelijke en contractuele bepalingen. Ondanks deze bemiddeling heeft DKV duidelijk laten weten niet bereid te zijn tot een minnelijke regeling. En hebben we enkel nog de mogelijkheid een minnelijke uitweg te bekomen via arbitrage. DKV heeft laten weten bereid te zijn tot arbitrage. Wij zijn hier niet op ingegaan en hebben dan de keuze gemaakt om jullie te contacteren. Alvast erg bedankt om dit dossier even onder de loep te nemen,Wij stellen dit erg op prijs.Vriendelijke groeten,Jan en Greet Couwenbergh – van Meir
