Hepatitis C

Er bestaan diverse vormen van leverontsteking, sommige gevaarlijk, andere veel minder. Leverontstekingen kunnen onder meer te wijten zijn aan virussen: hepatitis A virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus ... Tegen de eerste twee is vaccinatie mogelijk, tegen het hepatitis C virus voorlopig niet.

Het hepatitis C virus werd pas in 1989 geïdentificeerd. Er zijn een zevental vormen van bekend, zogenaamde genotypes (waarvan de meeste verder zijn onderverdeeld in subtypes). In België komt besmetting met genotype 1 het vaakst voor (ongeveer 60%), gevolgd door genotypes 3 en 4 en genotype 2.

Prevalentie

Wereldwijd zouden ongeveer 170 miljoen mensen besmet zijn met hepatitis C. Dat is zowat 3% van de wereldbevolking. De cijfers wisselen wel sterk naargelang het continent of het land. In bijvoorbeeld Egypte bedraagt de prevalentie meer dan 10%!

In onze streken ligt de besmettingsgraad vele malen lager. Meestal maakt men gewag van ongeveer 70 000 Belgen met hepatitis C, maar over dit cijfer bestaat geen enkele zekerheid. Men neemt aan dat zowat de helft van de besmette personen niet weten dat ze geïnfecteerd zijn met het virus.

Jaarlijks overlijden wereldwijd naar schatting 350 000 mensen aan de gevolgen van hepatitis C, in België om en bij 300. Of dit veel of weinig is, is een kwestie van appreciatie. Ter vergelijking: dit is ongeveer de helft van het aantal verkeersdoden en 20 keer minder dan het aantal doden door longkanker.

Fibrose, cirrose en kanker

Het belangrijkste probleem met hepatitis C is dat de infectie kan leiden tot leverfibrose, levercirrose en zelfs leverkanker. Fibrose is het ontstaan van littekenweefsel in de lever. Bij toenemende beschadiging kan er cirrose ontstaan, waardoor ook het risico op leverfalen bestaat. Tot slot kan dan ook leverkanker ontstaan.

Besmet raken met het virus gaat niet zo gemakkelijk. Er is voor de doorsnee burger geen enkele reden om zich zorgen te maken en om zich (in afwezigheid van klachten) naar de dokter te reppen voor een hepatitis C test.

Het hepatitis C virus wordt overgedragen via bloed. Opdat het bloed van een besmet persoon iemand anders zou besmetten, moet het diens bloedbaan binnendringen.

Tot midden de jaren 90 was bij ons de belangrijkste bron van besmetting bloedtransfusie of orgaantransplantatie. Door maatregelen zoals screening van het bloed van donoren behoort die bron van infectie echter al lang tot het verleden. Maar er zijn wel nog heel veel mensen met een chronische hepatitis C infectie die ze destijds op die manier hebben opgelopen.

Ondertussen is intraveneus druggebruik de belangrijkste bron van besmetting geworden. Vooral het delen van naalden gaat gepaard met een verhoogd risico. Meer dan 80% van alle nieuwe infecties zouden heden via die weg gebeuren.

Medische procedures (colonoscopie, prikaccidenten en dergelijke) blijven verantwoordelijk voor een kleine 10% van de nieuwe infecties.

Ook overdracht van hepatitis C via seksueel contact is mogelijk, maar wel zeer uitzonderlijk. Niettemin wordt onder hiv-positieve homoseksuele mannen met seksuele risicocontacten infectie met het virus de laatste jaren steeds vaker gevonden (wellicht bereikt het virus de bloedbaan via beschadigde slijmvliezen in het rectum en op de penis).

Ook het gebruik van niet-steriele instrumenten voor tatoeage of piercings kan in theorie voor besmetting zorgen. Bij een tatoeëerder die hygiënisch werkt is de kans wel heel erg klein.
Ook acupunctuur kan in theorie riskant zijn, maar bij ons gebruiken de meeste acupuncturisten wegwerpnaalden voor eenmalig gebruik.

Overdracht van een geïnfecteerde zwangere vrouw op haar kind is eveneens mogelijk: het risico ligt ergens tussen 3 en 5%.

En soms kan men ook gewoon uitzonderlijk veel pech hebben. Denken we maar aan het zogenaamde Cidex-incident in 2000. Toen werden naar men aanneemt bijna twintig mensen besmet met het virus, na medische ingrepen met instrumenten die waren "ontsmet" met een antisepticum dat door een productiefout onwerkzaam was...

Wanneer het virus de lever bereikt, gaat het zich vermenigvuldigen en een ontsteking uitlokken, "hepatitis". Artsen spreken in dit prille stadium van "acute hepatitis". Die infectie veroorzaakt gewoonlijk geen symptomen. Wanneer er wél klachten zijn, dan zijn die veelal vrij vaag en mild (koorts, vermoeidheid, misselijkheid, verminderde eetlust, buikpijn, spier- en gewrichtspijn als bij een milde griep...). Zaken waarvoor mensen niet altijd meteen naar de dokter lopen. Soms zijn er tekens van geelzucht, wat dan vaker wél aanleiding geeft tot het raadplegen van een dokter.

De afwezigheid van klachten of het feit dat ze vaag en mild zijn, heeft als gevolg dat de infectie veelal ongediagnosticeerd blijft.

In naar schatting 20 tot 25% van de gevallen zal het lichaam deze acute infectie op eigen krachten overwinnen, doorgaans binnen de 3 à 4 maand. In dat geval is er geen schade opgetreden en is men genezen (opgelet: dat wil niet zeggen dat men dan voortaan immuun is, men kan in theorie altijd opnieuw worden besmet). Als de infectie na een zestal maanden echter nog altijd aanwezig is, dan is ze naar alle waarschijnlijkheid blijvend en spreekt men van "chronische hepatitis C". Deze chronische infectie zorgt voor een continue lichte ontsteking van de lever.

Net zoals bij een acute infectie, zijn er bij mensen met een chronische infectie heel vaak geen klachten. En als er symptomen zijn, dan zijn het nu meestal eveneens vrij vage klachten. Dikwijls is het zo dat de ziekte pas na vele jaren, als de lever zeer erg is aangetast, symptomen veroorzaakt die aanleiding zullen geven tot het zien van een arts: geelzucht, ascites (ophoping van vocht in de buikholte), hepatische encefalopathie (ernstige verwardheid), gastro-intestinale bloedingen...

Toch nog even herhalen dat lang niet iedereen met chronische hepatitis C ooit leverklachten zal ontwikkelen en dat heel wat mensen uiteindelijk sterven mét maar niet door de ziekte.

Onderzoek veronderstelt meestal dat men zich bij de dokter aanmeldt met symptomen waar men zich zorgen over maakt. Maar het hepatitis C virus veroorzaakt in de meeste gevallen niet meteen klachten. Dikwijls wordt de infectie toevallig ontdekt. Bijvoorbeeld als men om een of andere reden een bloedonderzoek ondergaat en er abnormale leverwaarden worden vastgesteld.

Hele rist analyses

De diagnose wordt gesteld door middel van een aantal analyses. Zo kan men op zoek gaan naar de antistoffen die het lichaam tegen het virus aanmaakt. Dat is een makkelijke en goedkope test. De aanwezigheid van de antistoffen wijst erop dat men in contact is geweest met het virus.

Men moet er echter rekening mee houden dat het lichaam na een infectie soms zelf het virus overwint. Het virus is dan weg, maar de antistoffen blijven aanwezig. Met andere woorden, personen die "positief" testen inzake de antistoffen, moet men nog verder onderzoeken om na te gaan of het virus zelf nog aanwezig is. Dat is een duurdere en meer ingewikkelde test.

Blijkt het virus nog aanwezig te zijn, dan moet ook het genotype worden bepaald. Dat is nodig omdat de behandeling kan verschillen naargelang het genotype. Verder zal men onder meer ook nagaan of de lever al dan niet nog goed werkt, of er al fibrose is, hoe ver de leveraantasting al is gevorderd ... Hiervoor gebruikt men uiteenlopende methodes: bloedanalyses, medische beeldvorming, leverbiopsie …

Screening

Men kan in principe hepatitis C infecties ook opsporen door gericht risicogroepen te screenen: op zoek gaan naar een mogelijke infectie bij mensen die weliswaar geen klachten hebben, maar die een grotere kans hebben een infectie te hebben opgelopen dan de doorsnee bevolking.

In de praktijk gebeurt screening van risicogroepen vandaag (anno 2015) echter weinig. Er worden wel mensen gescreend, maar dan veelal de verkeerde. Het lijkt er bijvoorbeeld op dat vrouwen bij elke nieuwe zwangerschap telkenmale opnieuw worden getest.

Wellicht is het verstandiger om zich te focussen op het screenen van specifieke categorieën die echt een verhoogd risico hebben om ooit met het virus besmet geweest te zijn. Zoals mensen die bloed of organen hebben ontvangen toen deze nog niet werden getest op hepatitis C; intraveneuze druggebruikers; mensen afkomstig uit landen waar de ziekte heel veel voorkomt ... In 2014 is bij ons een "hepatitis C plan" aangenomen, dat dit beter zou moeten regelen.

Bij een eventuele diagnose van "acute hepatitis C" - met andere woorden bij vaststelling van een vrij recente besmetting - zal men in de meeste gevallen een drietal maanden afwachten om te zien of het lichaam het virus spontaan klaart.

Pas als er duidelijk sprake is van chronische - blijvende - hepatitis C, zal men een behandeling overwegen. Het doel van de behandelingen is het virus uit het bloed te doen verdwijnen, dit uiteraard in de hoop zo verdere achteruitgang een halt toe te roepen en complicaties zoveel mogelijk te voorkomen en dus ook levens te redden.

Behandelingen vroeger

Begin jaren 90 was er alleen interferon, een middel dat de natuurlijke afweer stimuleert. Dat was een lange en zware behandeling: tot een jaar voor de meest verspreide vorm (genotype 1), met meerdere inspuitingen per week. Interferon heeft bovendien frequente en vervelende bijwerkingen: griepachtige klachten (hoofdpijn, gewrichts- en spierpijn, koorts), vermoeidheid, schildklierproblemen, droge en jeukende huid, haaruitval, prikkelbaarheid, depressie ...

Op de koop toe waren de slaagkansen van de behandeling klein: naar schatting minder dan 1 kans op 5 om te genezen. Midden jaren 90 ging men interferon combineren met ribavirine, dat het effect van interferon versterkt. Dat verhoogde de slaagkansen een beetje, maar ook daarmee genazen er meer mensen niet dan wel. En ribavirine kwam met extra bijwerkingen, waarvan sommige ernstig. Deze behandelingen behoren echter voorgoed tot het verleden.

Nieuwe behandelingen: maatwerk

Vandaag wordt er gekozen voor één van de volgende behandelingen, afhankelijk van onder andere het genotype van het virus, contra-indicaties, bijwerkingen en de prijs.

Combinatie van peg-interferon met ribavirine

Peg-interferon is een gewijzigde vorm van interferon, dat als voordeel heeft t.o.v. interferon dat het maar eenmaal per week moet worden ingespoten. Deze behandeling duurt naargelang het genotype tussen 6 maand en 1 jaar (dit laatste onder meer voor genotype 1). Maar er wordt nog altijd bij slechts zowat de helft van de patiënten met genotype 1 genezing bereikt (de resultaten voor andere genotypes zijn echter beter, met genezingspercentages tot 80%). Inzake bijwerkingen is er helaas geen vooruitgang. De combinatie peg-interferon/ribavirine was tot 2011 de standaard behandeling voor chronische hepatitis C.

Combinatie van peg-interferon en ribavirine met boceprevir of telaprevir

Boceprevir en telaprevir beletten het virus zich te vermenigvuldigen. Met deze combinatie van geneesmiddelen kunnen ook mensen met een genotype 1 besmetting voortaan beter worden behandeld en stijgt hun kans op genezing tot bijna 80%. Ook verkort deze therapie de behandelingsduur in vele gevallen met de helft. Maar de bijwerkingen blijven voor problemen zorgen. Bovendien werd de behandeling nog zwaarder: spuitjes, maar ook nog tot 18 pillen per dag... Met andere woorden, een stap voorwaarts, maar geen onverdeeld succes.

De frequente en zeer onaangename bijwerkingen van al die behandelingen hadden en hebben tot gevolg dat heel wat patiënten de behandeling stoppen of er gewoon niet aan willen beginnen, zeker als er (nog) geen sprake is van een levensbedreigende leveraantasting. Immers, heel veel mensen met chronische hepatitis C ondervinden van hun "aandoening" feitelijk geen last, ze hebben geen echte klachten; maandenlang geneesmiddelen gebruiken waar u erg nare bijwerkingen van ondervindt zonder er merkbaar beter van te worden, dat zien velen begrijpelijk niet echt zitten.

Nieuwe behandelingen

In 2014 zijn een aantal nieuwe middelen op de markt gekomen, en er komen er steeds meer bij. Voorbeelden zijn sofosbuvir (Sovaldi) en simeprevir (Olysio). Ook deze nieuwe middelen moeten worden gecombineerd met andere geneesmiddelen.

De resultaten van de studies tonen in het algemeen een zeer hoge eradicatiegraad ("virus weg"), hoger dan 90%. Dat met op het eerste gezicht een relatief laag risico van ongewenste effecten (vooral moeheid, slapeloosheid, hoofdpijn en gastro-intestinale klachten).

De bijwerkingen lijken in eerste instantie voornamelijk verband te houden met de andere geneesmiddelen waarmee men de nieuwe medicijnen combineert. Wat betreft de veiligheid op langere termijn, hebben de studies echter een te korte follow-up om die op dit ogenblik (we schrijven 2015) te kunnen beoordelen. Maar de werkzaamheid, de kortere behandelingsduur (soms volstaat 3 maand) en het feit dat de bijwerkingen in vergelijking met de vroegere behandelingen milder lijken, zijn voordelen. Ook zijn er vandaag veel mensen met contra-indicaties voor de vroegere beste behandelingen (bv. mensen met een reeds vergevorderde leveraantasting), die nu met de nieuwste geneesmiddelen wél kunnen worden behandeld. Verder kan men voortaan in bepaalde gevallen ook succesvol behandelen zonder hierbij noodzakelijk peg-interferon te moeten gebruiken (met zijn vervelende injecties en nare bijwerkingen). Zelfs behandelingen zonder ribavirine komen in het verschiet.

De wel zeer hoge prijs die de producenten vragen voor hun nieuwe middelen is echter een heikel punt. Daarom wordt behandeling met deze middelen voorlopig alleen terugbetaald als er al sprake is van een al gevorderde ernstige leveraantasting. Terwijl men in principe al in een veel vroeger stadium zou kunnen behandelen en zo wellicht het ontstaan van leverschade voorkomen.

Hepatitis C kan fataal aflopen. Maar ook niet. Een chronische infectie geeft pas na tientallen jaren misschien aanleiding tot problemen. Misschien, want velen zouden er wellicht nooit iets van merken.

Bij een eventuele besmetting slaagt het lichaam er in bijna 25% van de gevallen in om op eigen krachten het virus te overwinnen, binnen enkele maanden. Pas als dat niet gebeurt, is een verdere kwalijke evolutie mogelijk.

In de loop der jaren kan de lever dan geleidelijk aangetast worden. Er ontstaat littekenweefsel (fibrose). Cirrose ontstaat uiteindelijk bij naar schatting 10 tot 20% van de patiënten. In dat stadium is er dan een risico van 1 à 5% per jaar op de ontwikkeling van leverkanker.

Het fibroseren is doorgaans een zeer traag en geleidelijk proces. Ernstige leverbeschadiging ontwikkelt zich over een periode van minstens 20 tot 30 jaar, vaak nog langer. Sommige factoren kunnen een negatieve evolutie in de hand werken. Zo weet men dat alcohol de aantasting van de lever versnelt.

Patiënten met een gevorderde aantasting van de lever lopen het risico dat die plots niet meer adequaat werkt ("leverfalen"). Vaak is dan een levertransplantatie de enige optie om overlijden te voorkomen.

Soms kunnen ook buiten de lever problemen optreden die mogelijk verband houden met de chronische leverontsteking: bloedafwijkingen, diabetes, reumaklachten, huidaandoeningen… Dit vooral bij mensen die al cirrose hebben ontwikkeld of die al heel lang de infectie onder de leden hebben.

De meeste mensen hoeven helemaal niets te doen om een eventuele besmetting te voorkomen: de kans op infectie met het hepatitis virus C is verwaarloosbaar klein.

Dat ligt misschien een beetje anders als u samenleeft met iemand die besmet is: dan is het wellicht verstandig om zaken zoals scheermesjes of tandenborstels niet te delen (maar wie doet dat?), omdat u dan héél theoretisch besmet zou kunnen raken.

Ook op reis kunt u zich - met name in Zuidoost-Azië, Afrika ten zuiden van de Sahara en in Egypte, waar hepatitis C vaak voorkomt - wellicht beter niet laten piercen of tatoeëren, omwille van de mogelijk minder goede hygiëne.

Vandaag gebeurt besmetting voornamelijk bij intraveneuze druggebruikers, door het delen van besmette naalden. Om die mensen te beschermen zijn specifieke maatregelen nodig.