Baarmoederhalskanker

Baarmoederhalskanker wordt bijna altijd veroorzaakt door het humaan papillomavirus of HPV. Van dat virus bestaan er meer dan 120 varianten. Sommige varianten kunnen genitale wratten doen ontstaan bij zowel mannen als vrouwen. Andere kunnen celafwijkingen veroorzaken in het overgangsgebied tussen baarmoederhals en baarmoedermond. Die abnormale cellen kunnen dan na verloop van tijd verworden tot kanker. De HPV-virussen die kunnen leiden tot baarmoederhalskanker noemt men "hoogrisico-types". Twee in het biezonder worden met de vinger gewezen: HPV 16 en HPV 18, die men verantwoordelijk acht voor 70 tot 75 % van alle gevallen van baarmoederhalskanker.

Seksueel overdraagbaar

Het HPV-virus is een erg besmettelijk virus dat overgaat via huid- of slijmvliescontact, vooral ter hoogte van de genitale en anale zone. De meeste seksueel actieve mensen maken in hun leven een of zelfs meerdere infecties door. Daarbij gaat het dikwijls om een infectie met een hoogrisico type van het virus. Gelukkig verdwijnen de meeste infecties doorgaans vanzelf, omdat het lichaam erin slaagt zelf op eigen krachten het virus te klaren.

Trage evolutie

Soms houdt de HPV-infectie echter stand. Het is dan dat er zich afwijkende cellen kunnen ontwikkelen. Na verloop van tijd kunnen die afwijkende cellen of "precancereuze letsels" verworden tot baarmoederhalskanker (niettemin gebeurt dit slechts in een minderheid van de gevallen). Dit is een vrij traag proces: er kan wel twintig jaar verlopen tussen het moment van de infectie en het eventueel ontstaan van kanker. Worden dergelijke letsels tijdig ontdekt, dan kunnen ze worden weggenomen om te voorkomen dat ze eventueel uitgroeien tot kanker. Vandaar het nut van de screening via het uitstrijkje.

Als zodanig geeft een infectie met het HPV-virus geen symptomen. Zelfs de aanwezigheid van afwijkende cellen veroorzaakt zelden klachten. Alleen in een gevorderd stadium kunnen precancereuze letsels bepaalde klachten geven, zoals abnormale bloedingen. En ook als er reeds sprake is van echte kanker kunnen er natuurlijk klachten optreden.

Het uitstrijkje

Voor de zogenaamde "screening op baarmoederhalskanker" (waarbij men in feite vooral precancereuze letsels wil vinden) is het klassieke onderzoek het uitstrijkje, ook wel "Pap-test" genoemd. Normaal gezien volstaat een uitstrijkje om de drie jaar. Voor de meeste vrouwen is het in de regel niet aangewezen om zich vaker te laten screenen: dit biedt geen voordelen, maar gaat wel gepaard met een aantal risico's.

De arts schraapt met een soort spatel of borsteltje cellen van de baarmoederhals. De cellen worden dan bekeken onder een microscoop om te speuren naar celafwijkingen die zouden kunnen verworden tot kanker.

Een moeilijkheid van het uitstrijkje of Pap-test is dat het om een kwetsbaar staal gaat. Niet alleen moeten de cellen heel deskundig en omzichtig worden afgenomen, degene die ze microscopisch bekijkt moet wat hij ziet ook juist interpreteren. Daarom gaan er stemmen op om de screening via het uitstrijkje te vervangen door een screening via een zogeheten HPV-test. Vandaag wordt die test soms al aanvullend gebruikt, vooral wanneer het resultaat van de Pap-test onduidelijk is. De HPV-test zoekt naar de aanwezigheid van hoogrisico virussen. De HPV-test wordt op geautomatiseerde wijze in een lab onderzocht, is gemakkelijker uit te voeren en is gevoeliger, wat het risico op een valsnegatief (onterecht geruststellend) resultaat sterk beperkt. Alles wijst erop dat screenen via de HPV-test meer baarmoederhalskankers zou kunnen opsporen dan het klassieke uitstrijkje. Maar een systematische screening door middel van de HPV-test implementeren gebeurt niet in een handomdraai. Het komt er wellicht van binnen een niet zo verre toekomst, maar voorlopig blijft het nog even bij het uitstrijkje.

Verder onderzoek

Als het uitstrijkje wijst op de aanwezigheid van afwijkende cellen, dan is meer onderzoek nodig om de graad van de afwijkingen vast te stellen. De arts zal de baarmoederhals bekijken met een colposcoop, een soort van vergrootglas. Hij kan ook een weefselbiopsie uitvoeren: hij neemt een stukje weefsel van de baarmoederhals dat hij verder onderzoekt onder de microscoop. Wat er vervolgens al dan niet dient te gebeuren, hangt af van de bevindingen. Al naargelang de evolutiegraad van de afwijkingen, kan men beslissen om een afwachtende houding aan te nemen (sommige beginnende letsels kunnen na een tijdje vanzelf weer verdwijnen) of om meteen tot behandeling over te gaan.

Het doel van de behandeling is de eventuele precancereuze letsels weg te nemen. Hiervoor zijn er verschillende technieken.

Precancereus letsel verwijderen

De voorkeursbehandeling was vroeger conisatie, waarbij een kegelvormig stuk uit de baarmoederhals wordt gesneden. Conisatie is echter een relatief zware behandeling die veelal een algemene verdoving vergt. Conisatie wordt vandaag slechts in enkele specifieke gevallen nog toegepast. Wanneer mogelijk geeft men nu de voorkeur aan de lusexcisie (of "LEEP" - Loop Electrosurgical Excision Procedure). Hierbij wordt, meestal onder locale verdoving, door middel van een verhit metalen lusje een stuk van het oppervlak van de baarmoederhals verwijderd.

Een nadeel van beide methodes is een ietwat grotere kans op vroegtijdige bevalling bij een later zwangerschap.

Er zijn ook zogeheten destructieve technieken om de afwijkende cellen weg te krijgen, zoals ze vernietigen door koude of met een laser. Ook deze technieken hebben eigen voor- en nadelen.

Kanker behandelen

Als er al sprake is van kanker, dan kan men soms genezing nastreven, waarbij men dan gebruik maakt van chirurgie, radiotherapie of chemotherapie (heel vaak in combinatie met elkaar). Soms echter is de kanker al te ver gevorderd om nog op genezing te kunnen hopen. Dezelfde behandelingen kunnen dan wel nog worden aangewend om de klachten te verlichten.

Lang niet elke infectie met een hoogrisico type van het humaan papillomavirus leidt tot baarmoederhalskanker. Meestal is de infectie immers niet blijvend, maar ruimt het lichaam die vanzelf op. En als er toch celafwijkingen ontstaan, kunnen ook die nog vanzelf verdwijnen. Gebeurt dat niet, dan kunnen ze wel tot kanker evolueren. Dit is een zeer traag groeiende kanker: aan de kankerfase kunnen jaren van celveranderingen vooraf gaan.

Uiteindelijk is baarmoederhalskanker echter een zeldzame doodsoorzaak. De kans dat u deze kanker krijgt is in ons land klein, de kans dat u eraan sterft nog kleiner. Bovendien is het aantal gevallen van baarmoederhalskanker de laatste decennia gestaag gedaald, onder meer dankzij de screening op basis van het uitstrijkje. Niettemin blijft baarmoederhalskanker op zich moeilijk doeltreffend te behandelen. In België krijgen elk jaar 600 tot 700 vrouwen te horen dat ze baarmoederhalskanker hebben. Het jaarlijks aantal overlijdens door die kanker ligt ergens tussen 200 en 300.

Sinds enkele jaren zijn er vaccins beschikbaar waarvan men hoopt dat ze baarmoederhalskanker zullen kunnen voorkomen. Momenteel zijn er drie verschillende beschikbaar in België: Cervarix, Gardasil en Gardasil 9. Alle drie beschermen ze tegen de twee hoogrisico HPV-types 16 en 18, verantwoordelijk voor twee derde van alle baarmoederhalskankers. Gardasil en Gardasil 9 bieden ook bescherming tegen HPV 6 en 11, die genitale wratten kunnen veroorzaken. Gardasil 9 beschermt eveneens tegen HPV 31, 33, 45, 52 en 58..

Logischerwijze mag men dus veronderstellen dat ze de kans op het krijgen van baarmoederhalskankers sterk zullen verminderen. Toch is er hierover nog geen absolute zekerheid. Hoe lang houdt de door de vaccinatie tegen de virussen geboden bescherming aan? Bovendien beschermen de vaccins niet tegen alle hoogrisicotypes van het HPV-virus. Zolang men niet zeker weet in welke mate de vaccinatie daadwerkelijk kankers zal helpen voorkomen, blijft de screening door het uitstrijkje ook voor gevaccineerde vrouwen aanbevolen.

Gratis in Vlaanderen

Momenteel zijn wetenschappers van mening dat de vaccinatie het best gebeurt voordat meisjes met het HPV wordt besmet, dus voor hun eerste seksuele contact. De Hoge Gezondheidsraad raadt vaccinatie aan voor meisjes in de leeftijd van 10 tot 13 jaar. Bij jonge vrouwen van 14 tot 26 jaar die nog geen geslachtsbetrekkingen hebben gehad, kan de vaccinatie worden voorgesteld. Hebben ze al geslachtsverkeer gehad, dan kan een eventuele vaccinatie worden besproken geval per geval.

De Vlaamse overheid biedt het Gardasil 9-vaccin tegen HPV gratis aan voor alle meisjes in het eerste jaar middelbaar onderwijs. In Franstalig België heeft men gekozen voor Cervarix, gratis voor meisjes in het tweede middelbaar. Voor meisjes die niet in aanmerking zouden komen voor gratis vaccinatie is er een gedeeltelijke terugbetaling door het Riziv.

De geneesmiddelenagentschappen volgen de eventuele bijwerkingen redelijk goed op. Op grond van de vandaag beschikbare gegevens lijken beide vaccins vrij veilig te zijn.

Ook voor jongens

Het humaan papillomavirus kan evengoed mannen besmetten. Tal van studies hebben aangetoond dat het virus ook een rol speelt in een groeiend aantal keelkankers (orofarynx) en in meer zeldzame kankers zoals die van de vulva, vagina, penis en anus. Elk jaar zijn er in België meer dan 1 000 nieuwe gevallen van kanker te wijten aan HPV, waarvan een kwart bij mannen.

De Hoge Gezondheidsraad raadt daarom aan om ook jongens te vaccineren. Vanaf het begin van het schooljaar 2019 zal het vaccin in Vlaanderen automatisch worden toegediend aan meisjes en jongens tussen 12 en 14 jaar, tenzij de ouders dat expliciet weigeren, om de groepsimmuniteit te verzekeren (momenteel bedraagt de dekking meer dan 90 %). Het vaccin wordt in twee dosissen toegediend, met een interval van zes maanden. Het vervangt het uitstrijkje (elke drie jaar) niet, aangezien het niet beschermt tegen alle soorten kankers. Een soortgelijk vaccinatieplan zal worden ingevoerd in Brussel en Wallonië.

Tot voor kort lag het initiatief voor een uitstrijkje bij de vrouw of de individuele arts. Een dergelijke "opportunistische" screening gaat gepaard met tal van nadelen. Een groot aantal vrouwen krijgen of vragen een jaarlijks uitstrijkje, wat geen bewezen voordelen biedt, maar wel aangetoonde nadelen heeft. Ook worden heel veel vrouwen al gescreend lang voor ze de leeftijd van 25 jaar hebben bereikt, wat eveneens gepaard gaat met meer risico's dan voordelen. En langs de andere kant zijn er ook heel veel vrouwen die er wellicht belang zouden bij hebben te worden getest, maar die nooit ofte nimmer een uitstrijkje laten uitvoeren.

Wij hebben altijd gepleit voor het invoeren van een systematische en goede georganiseerde screening. Wil men baarmoederhalskanker bestrijden door screening, dan moet dit gebeuren op een wetenschappelijk correcte manier en en gepaard gaan met kwaliteitsgaranties op alle niveaus. In Vlaanderen is men in 2013 eindelijk van start gegaan met een goede van overheidswege georganiseerde systematische screening: alle vrowen van 25 tot 64 worden om de drie jaar uitgenodig voor een uistrijkje bij hun arts. Vaker of vroeger screenen heeft geen bewezen nut, wel diverse nadelen. In het franstalig landsgedeelte is de screening op dit ogenblik nog altijd minder geod georganiseerd dan in Vlaanderen, maar de algemene aanbevelingen zijn dezelfde: driejaarlijks uitstrijkje vanaf 25 jaar tot de leeftijd van 64.