Hoe om te gaan met hoofdpijn door migraine?

Hoofdpijn of migraine?

We hebben allemaal wel eens hoofdpijn. Om te spreken van migraine moet je echter minstens vijf aanvallen van hoofdpijn hebben gehad die:

• Zonder behandeling minstens vier uur en maximaal drie dagen duren;
• Minstens twee van volgende kenmerken hebben: de pijn is matig tot ernstig van intensiteit, verergert door fysieke activiteit, is kloppend en/of zit aan één kant;
• Gepaard gaan met misselijkheid of braken, of overgevoeligheid voor licht en/of geluid. 

Bij een minderheid van de patiënten worden de aanvallen steeds frequenter. Heb je minstens drie maanden lang minstens 15 dagen per maand hoofdpijn, waarbij minstens acht aanvallen voldoen aan de typische kenmerken, dan heb je chronische migraine. Deze aandoening gaat vaak gepaard met depressie of angsten, rug- of nekpijn en overmatig medicatiegebruik.

Fases van een migraineaanval

Gewoonlijk (maar niet bij iedereen) doorloopt een migraineaanval vier fases:

1. Waarschuwingsfase
Uren of soms dagen voor de echte aanval begint, zijn er eerst enkele voortekenen. Die kunnen heel divers zijn: vermoeidheid, stemmingswisselingen, concentratieproblemen, zin in zoetigheid enz.

2. Aurafase
Ongeveer 30 % van de patiënten ervaart zogenaamde auraverschijnselen voor een aanval. Meestal (in ongeveer 90 % van de gevallen) zien ze dan sterretjes, vlekken, lichtflitsen of kleurrijke zigzaggende lijnen die het gezichtsvermogen verstoren. Soms ervaren ze tintelingen of gevoelloosheid aan één kant, vaak in de hand, arm of het gezicht. Anderen hebben moeite hebben met spreken of het vinden van de juiste woorden, of hebben symptomen als duizeligheid, tinnitus of krachtsverlies. Een aura ontwikkelt zich geleidelijk gedurende 5 tot 20 minuten, en is meestal na 60 minuten gedaan.

3. Hoofdpijnfase
De zwaarste fase van een migraineaanval kan tot 72 uur duren. De hoofdpijn zit vaak aan één kant van het hoofd en gaat gepaard met misselijkheid of braken, of een overgevoeligheid voor licht en geluid.

4. Herstelfase
Sommige mensen ervaren na de aanval restsymptomen zoals vermoeidheid, prikkelbaarheid of concentratiestoornissen. Dit wordt vaak de "migrainekater" genoemd en kan één tot twee dagen duren. Migrainelijders die dikwijls ernstige aanvallen krijgen, hebben ook tussendoor vaak lichte hoofdpijn.

De oorzaken van migraine zijn nog niet helemaal duidelijk. Lange tijd dacht men dat de hoofdpijn werd veroorzaakt door het uitzetten van bloedvaten in de hersenen. Nu wordt migraine eerder beschouwd als een neurologische ziekte, veroorzaakt door storingen in het zenuwstelsel.

Migrainepatiënten zijn vaak overgevoelig voor zintuiglijke prikkels én hun pijnbeleving in de schedel is verstoord. Calcitonin gene-related peptide (CGRP), een eiwit dat tijdens een migraineaanval betrokken is bij het doorgeven van pijnsignalen, lijkt hierbij een belangrijke rol te spelen. 

Weinig wetenschappelijk bewijs voor triggers

Van talloze, uiteenlopende factoren wordt beweerd dat ze een migraineaanval kunnen uitlokken ("triggers"), zoals stress, hormonale veranderingen, een gemiste maaltijd, onregelmatige nachtrust, bepaalde voedingsmiddelen, alcohol, roken enz.

Toch kunnen we ons op basis van de wetenschappelijke gegevens vragen stellen bij de echte impact van die triggers. Als iemand met migraine tijdens een gecontroleerd onderzoek wordt blootgesteld aan zijn vermeende triggers, gebeurt er heel vaak gewoon niets. Bovendien is er geen enkel betrouwbaar onderzoek waaruit blijkt dat het een noemenswaardig verschil maakt om een bepaalde trigger (bv. cafeïne) te vermijden.

Kortom, over triggers wordt veel gepraat, maar de wetenschappelijke kennis ter zake schiet duidelijk nog tekort. Sommige "triggers" zijn waarschijnlijk eerder voortekenen, die wijzen op een nakende migraineaanval. Bovendien zijn bepaalde triggers simpelweg onmogelijk te vermijden (bv. hormonale schommelingen).

Maar als je overtuigd bent dat een bepaalde factor, die je vrij gemakkelijk kunt vermijden, wel degelijk aanvallen uitlokt, dan is dat natuurlijk het proberen waard. Zolang het geen obsessie wordt die je leven vergalt.

Om tot de diagnose "migraine" te komen, zal je dokter vragen stellen over je symptomen, hun frequentie, de plaats en de aard van de hoofdpijn, eventuele "triggers" en de geneesmiddelen die je eventueel neemt (tegen welke klachten dan ook).

Daarna zal hij of zij je neurologisch onderzoeken, je bloeddruk meten en met een lampje in je ogen kijken. Mogelijk krijg je de vraag om enkele weken een hoofdpijndagboek bij te houden, wat meer inzicht kan geven in de frequentie en de ernst van je klachten.

Onderliggende oorzaak?

Meestal is er geen verder onderzoek nodig, dus ook geen medische beeldvorming. Bepaalde situaties kunnen echter wijzen op een andere onderliggende oorzaak. In deze gevallen zal de arts verder onderzoek vragen (bv. bloedanalyse, scan van het hoofd, onderzoek van het hersenvocht, ...):

• Abnormale bevindingen bij het neurologisch onderzoek;
• Hoofdpijn die voor het eerst optreedt na je 50ste; 
• Hoofdpijn die langer dan drie dagen aanhoudt; 
• Hoofdpijn die steeds erger wordt (over weken of zelfs langer);
• Gezichts-, gevoels-, spraak of motorische stoornissen die langer dan één uur duren;
• Hevige hoofdpijn of neurologische stoornissen die plots optreden, soms samen met het voelen of horen van een tikje, of zelfs kortdurend bewustzijnsverlies;
• Aanwijzingen voor een algemene ziekte zoals koorts, vermoeidheid, gewichtsverlies of hoesten;
• Hoofdpijn met een stijve nek en koorts;
• Hoofdpijn met geheugenverlies of gedrags- of bewustzijnsveranderingen (bv. verwardheid, slaperigheid);
• Hoofdpijn met epileptische aanvallen;
• Opkomende hoofdpijn bij inspanning, hoesten of seks;
• Aura altijd aan dezelfde kant, zonder hoofdpijn;
• Hoofdpijn met aura die voor het eerst optreedt bij een patiënte die een anticonceptiemiddel met zowel oestrogeen als progestageen neemt;
• Hoofdpijn die voor het eerst optreedt binnen de drie maanden na een val/slag op het hoofd.

Foute diagnose, foute behandeling

Dat er geen manieren zijn om de diagnose "migraine" objectief te toetsen, leidt soms helaas tot vergissingen. Zo blijken veel patiënten bij wie chronische sinusitis is vastgesteld, in werkelijkheid aan migraine te lijden. Hetzelfde geldt voor migrainepatiënten met nekpijn, die vaak verkeerd wordt geklasseerd als een probleem ter hoogte van de ruggenwervels in de nek.

Zonder de juiste diagnose lopen deze patiënten niet alleen de juiste behandeling mis, ze ondergaan soms zelfs volstrekt onnodige ingrepen.

Migraine kan erg pijnlijk zijn en je dagelijks leven danig verstoren. Een behandeling is dan ook vaak onontbeerlijk. Enerzijds zijn er behandelingen - medicatie of alternatieve middelen - om de symptomen tijdens een aanval te bestrijden, anderzijds zijn er preventieve behandelingen om het aantal aanvallen en de ernst ervan te verminderen.    

Benieuwd naar de werkzaamheid en bijwerkingen van de verschillende middelen tegen migraine? Ga dan naar onze databank geneesmiddelen.

Naar de databank geneesmiddelen

Pijnstillers en middel tegen braken

Zogenaamde "aanvalsmedicatie" is medicatie om de symptomen tijdens een migraineaanval te bestrijden. Het is cruciaal om deze zo snel mogelijk in te nemen, zodra je de aanval voelt opkomen, en middelen te nemen die krachtig genoeg zijn. Wacht je te lang of neem je een te zwakke pijnstiller, dan zal het veel moeilijker zijn om de aanval alsnog te temperen.

Patiënten krijgen vaak de raad om naast een pijnstiller ook een middel tegen het braken (bv. domperidon, metoclopramide) te nemen, zelfs al zijn ze niet echt misselijk. Migraine leidt immers tot een tragere opname van geneesmiddelen en antibraakmiddelen gaan dit effect tegen.

Bij de eerste aanvallen nemen patiënten vaak hun toevlucht tot vrij verkrijgbare pijnstillers zoals paracetamol, aspirine of niet-steroïdale ontstekingsremmers (bv. ibuprofen). Pijnstillers die een combinatie van paracetamol, aspirine en coffeïne bevatten (bv. Excedryn®) zijn populair, maar raden we af voor migraine. De hoeveelheid paracetamol en aspirine is meestal onvoldoende om de hoofdpijn te temperen, waardoor het risico op overmatig gebruik toeneemt. Daarnaast leidt een combinatiemiddel ook vaker tot ongewenste effecten. 

Triptanen

Bij heel wat patiënten hebben bovengenoemde pijnstillers echter onvoldoende effect. In dat geval worden vaak triptanen voorgeschreven: meer specifieke en krachtigere middelen tegen migraine.

Er bestaan verschillende soorten triptanen: met verschillende werkzame stoffen, in verschillende toedieningsvormen (pillen, neusspray, enz.), met verschillende werkingsduur, verschillende bijwerkingen, enz.

Meestal is sumatriptan eerste keuze, omdat dit middel het meest uitgebreid is onderzocht en artsen hiermee de meeste ervaring hebben. Maar voor sommige patiënten kan een ander triptaan meer aangewezen zijn, en patiënten met ongecontroleerde hoge bloeddruk of hart- en vaatziekten nemen beter helemaal geen triptanen. 

Daarnaast is er nog een oud middel op de markt dat een combinatie bevat van ergotamine en coffeïne (Cafergot®). Dit middel is af te raden wegens het risico op ernstige bijwerkingen. 

CGRP remmers

Sinds 2022 is er in ons land een geneesmiddel beschikbaar dat zowel acute migraineaanvallen kan bestrijden als het aantal migraineaanvallen verminderen, namelijk rimegepant (Vydura®). Dit middel behoort tot de categorie van de zogenaamde ‘gepants’, kleine moleculen die het effect van CGRP counteren, een stof die tijdens een migraineaanval betrokken is bij het doorgeven van pijnsignalen. Het wordt via de mond toegediend. Momenteel wordt het niet terugbetaald door de ziekteverzekering. Ons oordeel over dit middel lees je in onze databank geneesmiddelen.

In de Verenigde Staten zijn ook al andere ‘gepants’ goedgekeurd, waaronder de neusspray zavegepant (Zavzpret®). Het is nog onzeker of en wanneer dit middel in Europa en België beschikbaar zal worden.

Koester echter niet te veel hoop: ‘gepants’ zijn geen "wondermiddelen" die bij iedereen de pijn snel verlichten: in de grote studies die tot nu toe gedaan werden was minder dan een kwart van de patiënten met een matige of ernstige migraineaanval volledig pijnvrij 2 uur na het nemen van zo’n middel.

Hoofdpijn door te veel medicatie

Paradoxaal genoeg kan aanvalsmedicatie tegen migraine de hoofdpijnklachten ook net verergeren. Je komt dan in een vicieuze cirkel terecht, waarbij je hersenen gewend raken aan de medicatie en het effect steeds kleiner wordt.

Als ze te vaak gebruikt worden, kunnen de meeste soorten aanvalsmedicatie zulke medicatie-afhankelijke hoofdpijn uitlokken:

• als je gedurende drie maanden meer dan 15 dagen per maand paracetamol, aspirine of niet-steroïdale ontstekingsremmers slikt;
• of als je gedurende drie maanden meer dan tien dagen per maand triptanen, ergotamine of combinatiemiddelen slikt.

De beste oplossing is dan om te stoppen met de aanvalsmedicatie, wat bijzonder zwaar kan zijn. Het kan tot twee maanden duren voor een patiënt volledig "ontwend" is.

Voorlopig zijn er geen aanwijzingen dat CGRP remmers medicatie-afhankelijke hoofdpijn zouden kunnen uitlokken, maar meer onderzoek is nodig hieromtrent.

Er bestaat ook preventieve medicatie, die je dagelijks neemt − dus ook als je geen aanval hebt − om het aantal aanvallen en de ernst ervan te verminderen. Of zo’n therapie wordt opgestart, hangt af van het aantal aanvallen per maand en de duur en intensiteit ervan, de impact op je dagelijks leven, hoe goed je reageert op de aanvalsmedicatie, het risico op overmatig medicatiegebruik, enz.

Let op, deze medicatie kan migraineaanvallen niet volledig voorkomen. Een therapie wordt al als succesvol bestempeld als die het aantal aanvallen na twee tot drie maanden halveert. Net als bij de aanvalsmedicatie leveren preventieve geneesmiddelen bij de ene persoon wel goede resultaten op en bij de andere niet. En zelfs als medicatie helpt, stopt de patiënt er soms toch nog mee vanwege de bijwerkingen.

Niet-specifieke preventieve middelen

De meeste preventieve middelen werden oorspronkelijk ontwikkeld voor andere aandoeningen, maar blijken ook te werken bij het voorkomen van migraineaanvallen. Voorbeelden hiervan zijn:

• Betablokkers tegen hoge bloeddruk en hartkloppingen (bv. propanolol, metoprolol)
• Andere bloeddrukverlagende middelen (bv. flunarizine, candesartan)
• Middelen tegen epilepsie (bv. topiramaat)
• Antidepressiva (bv. amitriptyline, venlafaxine)
• Botuline-toxine tegen spierspasmen

Bij al deze middelen moet je de werkzaamheid afwegen tegen de mogelijke bijwerkingen. Bij de betablokkers propanolol en metoprolol lijkt die risico-batenverhouding het gunstigst. Zij worden dan ook meestal als eerste keuze voorgeschreven. Communiceer vooral openlijk met je arts of neuroloog over wat je zelf ervaart, zowel de gunstige effecten als de bijwerkingen, zodat jullie samen naar de meest geschikte therapie kunnen zoeken. Bekijk de werkzaamheid en eventuele bijwerkingen van zulke middelen in onze databank geneesmiddelen.

Naar de databank geneesmiddelen

Nieuwe medicatie, maar geen wondermiddel

Sinds de zomer van 2021 zijn er in ons land ook geneesmiddelen beschikbaar die specifiek zijn ontwikkeld om migraineaanvallen te voorkomen. Deze middelen counteren het effect van CGRP, een stof die tijdens zo'n aanval betrokken is bij het doorgeven van pijnsignalen. In ons land zijn er voorlopig twee klassen: 

• Monoklonale antilichamen

• erenumab (Aimovig®)
• fremanezumab (Ajovy®)
• galcanezumab (Emgality®)

Patiënten moeten deze middelen één keer per maand (fremanezumab elke drie maanden) bij zichzelf inspuiten. 

Hoewel de werkzaamheid en veiligheid ervan op korte termijn duidelijk is aangetoond, is er geen overtuigend bewijs dat deze middelen beter werken dan de andere preventieve middelen. Het effect lijkt vergelijkbaar.

Toch liggen de officiële kosten ervan voor onze ziekteverzekering per jaar ongeveer 80 keer hoger dan voor een behandeling met propranolol. Deze middelen worden daarom enkel terugbetaald als je gemiddeld minstens acht migrainedagen per maand hebt, en als minstens drie andere preventieve behandelingen onvoldoende effect hebben of slecht verdragen worden.

Het aantal studies bij deze groep patiënten is nog beperkt, maar de eerste data suggereren een winst van 1,6 tot 3,5 extra migrainevrije dagen per maand (in vergelijking met placebo).

• Gepants

• Atogepant (Aquipta®)
• Rimegepant (Vydura®)

Koester echter geen onrealistische verwachtingen. Het zijn geen "wondermiddelen" die alle migraineaanvallen plots tegenhouden, en het is bovendien moeilijk te voorspellen bij welke patiënten zo'n therapie zal aanslaan. Bovendien weten we nog niet veel over de veiligheid ervan bij patiënten met ernstige hart-en vaatziekten, en over de veiligheid op lange termijn.

Een mogelijk alternatief voor geneesmiddelen is neurostimulatie: de zenuwstructuren worden gestimuleerd met elektrische of magnetische impulsen. Er worden tegenwoordig verschillende technieken uitgetest, zowel om aanvallen te behandelen als om ze te voorkomen: elektroden onder de schedelhuid, de inplanting van een microstimulator in de bovenkaak, uitwendige stimulatie door een apparaatje op de huid enz.

Hun nut is echter nog niet afdoend bewezen ofwel erg beperkt. En de inwendige technieken brengen altijd risico’s met zich mee. Neurostimulatie lijkt veelbelovend, maar staat vandaag nog in de kinderschoenen.

Er zijn aanwijzingen dat relaxatie of cognitieve gedragstherapie aanvallen kan helpen voorkomen, al is het nog niet duidelijk in welke mate. Je leert er omgaan met stress en de aanvallen in een ander licht te bekijken.

Ook acupunctuur zou volgens onderzoek een bepaald preventief effect hebben. Of dit al dan niet te wijten is aan een placebo-effect, is echter verre van een uitgemaakte zaak. Maar wie het proberen wil, die mag: er zijn nagenoeg geen risico’s aan verbonden.

Leven met migraine is niet eenvoudig. Patiënten hebben behoefte aan informatie en aan contact met lotgenoten, die ten volle begrijpen welke impact migraine heeft op je levenskwaliteit.

Daarom zijn er in ons land enkele patiëntenverenigingen, die patiënten trachten te ondersteunen in hun zoektocht naar de geschikte behandeling en hen de mogelijkheid geeft om ervaringen en praktische tips te delen.

Meer informatie vind je op de websites van de Vlaamse en Franse verenigingen.