Psoriasis
Voor de ongeveer 200 000 à 300 000 Belgen die aan psoriasis lijden, zijn een rode huid, schilfers en jeuk dagelijkse realiteit. Maar veel landgenoten weten niets of nauwelijks iets af over deze chronische aandoening, wat kan leiden tot onbegrip en vooroordelen. Wij krikken de kennis daarom graag wat op.
Psoriasis is een veel voorkomende aandoening. Hoewel de symptomen vooral op de huid voorkomen, is het echter geen huidaandoening, maar een auto-immuunziekte.
Wat gebeurt er onder de huid?
Bij een normale huid vermenigvuldigen de huidcellen in de opperhuid, de keratinocyten, zich continu om de huid te vernieuwen. De nieuwe huidcellen schuiven daarbij langzaam naar boven, de oude sterven af en verdwijnen bij het wassen en wrijven. Dit proces duurt normaal zo’n 28 dagen.
Bij psoriasis gebeurt dit echter in amper enkele dagen. Om nog onbekende redenen worden cellen van het afweersysteem in de diepste laag van de huid (de lederhuid) continu geactiveerd, waardoor er sprake is van een chronische ontsteking. Daardoor gaat het afweersysteem de keratinocyten in de opperhuid als ‘vijand’ aanzien en aanvallen. Deze gaan zich vervolgens sneller delen om de huid te vernieuwen, waardoor er onvoldoende tijd is om de oude huidcellen af te stoten en deze zich gaan opstapelen. Dat vormt de typische verdikte vlekken met schilfers. De rode kleur daarvan is te wijten aan het ontstekingsproces, wat leidt tot uitgezette bloedvaten in de huid.
Psoriasis is een veel voorkomende aandoening. Hoewel de symptomen vooral op de huid voorkomen, is het echter geen huidaandoening, maar een auto-immuunziekte.
Wat gebeurt er onder de huid?
Bij een normale huid vermenigvuldigen de huidcellen in de opperhuid, de keratinocyten, zich continu om de huid te vernieuwen. De nieuwe huidcellen schuiven daarbij langzaam naar boven, de oude sterven af en verdwijnen bij het wassen en wrijven. Dit proces duurt normaal zo’n 28 dagen.
Bij psoriasis gebeurt dit echter in amper enkele dagen. Om nog onbekende redenen worden cellen van het afweersysteem in de diepste laag van de huid (de lederhuid) continu geactiveerd, waardoor er sprake is van een chronische ontsteking. Daardoor gaat het afweersysteem de keratinocyten in de opperhuid als ‘vijand’ aanzien en aanvallen. Deze gaan zich vervolgens sneller delen om de huid te vernieuwen, waardoor er onvoldoende tijd is om de oude huidcellen af te stoten en deze zich gaan opstapelen. Dat vormt de typische verdikte vlekken met schilfers. De rode kleur daarvan is te wijten aan het ontstekingsproces, wat leidt tot uitgezette bloedvaten in de huid.
De symptomen van psoriasis, alsook de ernst en de frequentie ervan, verschillen van persoon tot persoon. Zo worden lange periodes zonder symptomen vaak afgewisseld met lichte tot felle opstoten.
Rode vlekken en schilfers
Gewone plaque psoriasis of psoriasis vulgaris is veruit de meest voorkomende variant. Je herkent deze vorm van psoriasis vooral aan de rode, vaak opgezwollen vlekken of ‘plaques’ met witte schilfers, die in schilfertjes of plakjes van wisselende grootte loskomen. Meestal zijn er meerdere vlekken die eender waar op het lichaam kunnen voorkomen, al situeren de huidontstekingen zich het vaakst op de ellebogen, de knieën, de hoofdhuid, de onderrug, de romp en de billen.
De rode vlekken kunnen de indruk geven dat het om een besmettelijke aandoening gaat, maar dat is niet het geval. Doordat er geen bacteriën, virussen of andere ziekteverwekkers betrokken zijn, kan deze aandoening niet via contact van de ene persoon op de andere worden overgedragen. Het is dus onmogelijk om via de huidschilfders van een psoriasispatiënt zelf psoriasis te krijgen.
Vaak gaat psoriasis gepaard met plaatselijke irritatie, jeuk en in sommige gevallen zelfs pijn. Bovendien kunnen de zichtbare vlekken ook zware psychische en sociale gevolgen hebben. De aandoening kan dan ook in sommige gevallen een impact hebben op het professionele en/of privéleven.
Oorzaak is multifactorieel
Wat bepaalt nu of je psoriasis krijgt of niet? Er bestaat nog heel wat onduidelijkheid over de precieze oorzaken van psoriasis. Vaak wordt verkeerdelijk gedacht dat een slechte persoonlijke hygiëne de trigger is voor deze aandoening. De echte oorzaak is echter wellicht multifactorieel.
Enerzijds is er een belangrijke genetische factor. Als één van je ouders psoriasis heeft, heb je zo’n 15 % kans om de aandoening ook zelf te ontwikkelen. Die kans zou zelfs oplopen tot 50 % als je beide ouders aan de ziekte lijden. Je kan dus wel degelijk ‘aanleg’ hebben om deze aandoening te ontwikkelen.
Anderzijds zijn er verschillende externe factoren die de ziekte op zich niet kunnen veroorzaken, maar wel kunnen uitlokken bij personen met een erfelijke aanleg. Het gaat dan om factoren zoals roken, alcohol, stress, bepaalde medicatie (lithium, bètablokkers, antimalariamiddelen, interferon, enzovoort), een HIV-infectie ...
Vaak samen met andere aandoeningen
Zowat 40 % van de patiënten met psoriasis loopt het risico om ook gewrichtsklachten te ontwikkelen. We spreken dan van psoriatische artritis. Maar ook andere aandoeningen lijken frequenter voor te komen bij patiënten met psoriasis. Het gaat dan bijvoorbeeld om obesitas, diabetes, het metabool syndroom, een hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, kanker, migraine, andere auto-immuunaandoeningen, chronische nierziekten, enzovoort.
Waarom deze aandoeningen frequenter voorkomen bij psoriasispatiënten is niet volledig duidelijk. Waarschijnlijk heeft het ook hier te maken met een combinatie van erfelijke en omgevingsfactoren.
Niet enkel bij oudere mensen
Psoriasis kan op elke leeftijd ontstaan, maar begint meestal tussen 20 en 30 jaar of tussen 50 en 60 jaar. Bij mensen die psoriasis al op jonge leeftijd krijgen, verloopt de ziekte vaak ernstiger en duikt de aandoening ook vaker op in de familie dan bij patiënten bij wie psoriasis zich pas op latere leeftijd manifesteert.
De aandoening komt trouwens ook bij iedere huidskleur voor, maar wel meer bij blanken. Aziaten en Afrikanen hebben er beduidend minder last van. Al manifesteren de plekken zich natuurlijk wel anders op een lichte huid dan op een donkerdere huid, waardoor deze soms moeilijker te herkennen zijn. Toch kan een verschil in blootstelling aan zonlicht zeker ook mee verklaren waarom blanken meer getroffen worden. De zon heeft immers een ontstekingsremmend effect op onze huid, wat meteen ook verklaart waarom patiënten hun klachten zien verminderen tijdens de zomer. Het merendeel van de psoriasispatiënten klopt dan ook voor het eerst met zijn klachten aan bij een arts in de winterperiode of in het voorjaar. Hoewel de vlekken in de zomer volledig kunnen verdwijnen, blijft het ook dan opletten, want een verbrande huid kan net nieuwe vlekken doen ontstaan. Om diezelfde reden is lichttherapie, niet te verwarren met een bezoek aan de zonnebank, ook een doeltreffende behandeling.
In 80-90% van de gevallen komt deze chronische auto-immuunaandoening voor in de vorm van psoriasis vulgaris, maar welke types van psoriasis vormen dan die andere 10-20%? Dit zijn andere, minder vaak voorkomende vormen:
- Druppel-psoriasis (psoriasis guttata): kleine rode druppelvormige plekjes verspreid over het hele lichaam, die doorgaans ontstaan na een keelontsteking veroorzaakt door streptokokken. Komt vooral voor bij kinderen en adolescenten. Verdwijnt in vele gevallen spontaan.
- Pustuleuze psoriasis (puistjespsoriasis of psoriasis pustulosa): zeldzame vorm van psoriasis met troebele blaasjes op de huid, soms beperkt tot bepaalde lichaamsdelen (zoals de handpalmen of voetzolen). In de ernstigste vorm (ziekte van von Zumbusch) kan deze variant gepaard gaan met koorts, spier- en gewrichtspijn en een algemeen gevoel van malaise. Deze vorm moet steeds zo snel mogelijk worden behandeld. Gebeurt dat niet dan kan dit leiden tot orgaanfalen en in het ergste geval overlijden van de patiënt.
- Omgekeerde psoriasis (psoriasis inversa): felrode plekken in lichaamsplooien (vb. oksels, liezen, bilnaad, geslachtsdelen, onder de borsten) waar de huid meer blootstaat aan wrijving en zweet.
- Gegeneraliseerde psoriasis (erythrodermische psoriasis): de huid kan – zo goed als – helemaal bedekt zijn door psoriasisplekken. Indien onbehandeld kan deze variant gevaarlijk zijn.
- Gewrichtspsoriasis (psoriatische artritis of artritis psoriatica): de aandoening tast niet alleen de huid maar ook de gewrichten aan, met pijnlijke zwellingen als gevolg.
Er zijn nog andere aandoeningen die op het eerste gezicht gelijkenissen kunnen vertonen met psoriasis zoals eczeem of schimmel. Raadpleeg daarom het best altijd je arts. Hij kan de juiste diagnose stellen.
In principe is psoriasis een ziekte die de huisarts goed kan herkennen, zeker als het om de gewone psoriasis gaat (psoriasis vulgaris). Vaak kan de dokter aan de afwijkingen van de huid al zien dat het om psoriasis gaat. Soms zijn de kenmerken echter minder specifiek. Bij twijfel is het raadzaam om ook een dermatoloog te raadplegen. Zo is psoriasis in de lichaamsplooien bijvoorbeeld soms moeilijk te herkennen en kunnen de vlekken op een behaarde hoofdhuid doen denken aan seborrhoïsch eczeem en op de handen aan chronisch eczeem.
Wanneer er twijfel is, kan je arts nog andere dingen doen om bepaalde andere aandoeningen uit te sluiten en de diagnose van psoriasis zekerder te maken. Zo kan hij met een spatel of nagel over de plek krabben. Als de opperste laag van de huid hierdoor witter wordt, is het bijna zeker dat het om psoriasis gaat. Dit heet het ‘kaarsvetfenomeen’.
Wanneer de schilfering op een psoriasisplek, door krabben, steeds meer wordt verwijderd, wordt op een gegeven moment een vochtig rood oppervlak gezien met daarin puntvormige bloedingen. Ook dit verschijnsel is karakteristiek voor psoriasis en heet het ‘teken van Auspitz’. De oorzaak hiervan is dat de bloedvaatjes bij psoriasis zeer dicht onder de huid liggen en dus snel kapot worden gekrabd.
Soms is het nodig om nog enkele extra testen te doen om huid- en nagelziekten, die op psoriasis lijken, uit te kunnen sluiten. Bijvoorbeeld een nagelkweek bij psoriasis van de nagels, of het maken van een schimmelkweekje bij psoriasis inversa.
In uitzonderlijke gevallen wordt onder plaatselijke verdoving een stukje huid weggenomen voor microscopisch onderzoek (een biopt).
De arts zal ook een aantal vragen stellen, zoals:
- Komt psoriasis voor in de familie?
- Ontstaan er (meer) plekken door wondjes of door recent gebruik van medicijnen?
- Heeft zonlicht invloed op de plekken?
- Zijn er bijkomende klachten (jeuk, gewrichtsklachten, putjes of verkleuringen van de nagels)?
- Ben je onlangs ziek geweest (griep, keelontsteking)?
Keuze voor behandeling is zeer persoonlijk
De behandelingen voor psoriasis vulgaris zijn ofwel gericht op het afremmen van de te snel delende cellen in de opperhuid ofwel op het onderdrukken van de ontstekingsreactie in de diepere huidlaag. Ze genezen de aandoening echter niet, maar focussen op het verlichten van de symptomen.
Hoeveel last de ziekte met zich meebrengt, varieert enorm en kan ook bij een individuele patiënt sterk fluctueren. De keuze voor een behandeling hangt dus af van de klachten en de impact daarvan op de levenskwaliteit. Zo spelen jeuk of gevoeligheid, maar ook de plaats waar de vlekken opduiken vaak een cruciale rol. Vele patiënten schamen zich wanneer deze zichtbaar zijn, waardoor ze sneller een behandeling zullen starten. Omgekeerd, wanneer de plekken op een gevoelige plaats opduiken zoals bij genitale psoriasis, durft men er vaak niet over te praten. Daarnaast spelen ook de kosten van de behandeling, de leeftijd en de levenssituatie van de patiënt (vb. bepaalde behandelingen kunnen niet gebruikt worden wanneer je een kinderwens hebt) en zijn persoonlijke voorkeur (vb. een patiënt die geen lichttherapie wil omwille van het risico op huidkanker) een rol, net zoals bijkomende aandoeningen waar de patiënt mee kampt.
Als patiënt is het belangrijk dat je tegen je arts durft zeggen wat je wel en niet verwacht van een behandeling. Arts en patiënt zitten immers niet altijd volledig op dezelfde golflengte. Wat voor de arts een bevredigend resultaat is, is dat niet noodzakelijk voor de patiënt. Durf dus je klachten en je verwachtingen uitspreken.
Lokale verzorging
De voornaamste manier om de symptomen van psoriasis te verlichten is hydrateren. Als patiënt is het aangeraden om de huid dagelijks in te smeren met een hydraterende crème of olie. Daarnaast zijn er ook nog een aantal andere lokale behandelingen mogelijk.
Voor milde tot matig ernstige vormen van psoriasis vulgaris volstaat het doorgaans om de plekken in te smeren met een crème, zalf, gel of lotion waarin een medicijn zit om de psoriasis te onderdrukken. Het grote voordeel aan deze behandeling is dat het medicijn enkel inwerkt op de plaats waar het nodig is en niet elders in het lichaam. Het risico op bijwerkingen is daardoor kleiner dan bij andere behandelingen. Het nadeel is dan weer dat het erg veel discipline vergt om jarenlang op dagelijkse basis alle plekjes in te smeren. Dit kan erg tijdrovend en belastend zijn. Binnen deze lokale behandeling kunnen we nog verschillende groepen onderscheiden. De belangrijkste zijn:
Hoe werkt het?
Deze zalven zijn in ons land eerste keuze bij de lokale behandeling van milde tot matige vormen van psoriasis. Ze zijn dan ook één van de meest gebruikte middeltjes tegen deze aandoening. Ze worden meestal bij het begin van een behandeling gebruikt om snel de ontstekingsreactie in de huid en de jeuk te verminderen. Bij langdurig gebruik vermindert hun effect en verhoogt het risico op bijwerkingen. Daarom gebruik je de zalf beter niet voor langere periodes.
Wat zijn de risico’s?
Bijwerkingen zijn niet uitgesloten. Vooral de huid van het gezicht en de huidplooien zijn gevoelig voor bijwerkingen. Op die plaatsen moeten corticosteroïden dan ook met de nodige voorzichtigheid en in goed overleg met een arts worden gebruikt. Mogelijke bijwerkingen zijn onder andere:
- dunner worden van de huid
- huidstriemen, couperose (fijne rode adertjes onder het huidoppervlak)
- grotere kans op schimmelinfectie van de huid of verergering van bestaande huidinfecties
- uitslag met kleine rode bultjes rond de mond of ogen
- bloeduitstortingen
- vertraagde wondgenezing
- toename van beharing (vooral op het gezicht)
Ernstigere systemische bijwerkingen zoals osteoporose (broos worden van de botten), oogafwijkingen zoals glaucoom (verhoogde oogboldruk) en cataract (staar), aseptische botnecrose (het afsterven van een stukje bot) of remming van lengtegroei bij kinderen zijn heel zeldzaam bij lokaal gebruik van corticosteroïden, zeker indien men zich houdt aan de maximaal toegestane hoeveelheden.
Hoe werkt het?
Dit type geneesmiddel in de vorm van lotion of zalf vertraagt de aanmaak van nieuwe huidcellen. Hun effect laat langer op zich wachten dan bij corticosteroïden: doorgaans duurt het zo’n 2 tot 4 weken vooraleer de eerste tekenen van verbetering merkbaar zijn. De maximale werking wordt pas na zo’n 6 tot 8 weken bereikt. Eerst vermindert de schilfering, daarna worden de plekken vlakker en ten slotte zal ook de roodheid afnemen. In tegenstelling tot bij corticosteroïden neemt de werkzaamheid echter niet af met de tijd. Daarom wordt bij het begin van een behandeling vaak een combinatie gegeven van een corticosteroïde en een vitamine D derivaat, gevolgd door een onderhoudsbehandeling met vitamine D-derivaten, al dan niet afgewisseld met een minder krachtig corticosteroïde.
Wat zijn de risico’s?
De meeste huidtypes verdragen deze producten zeer goed. En als je je aan de aanbevolen dosis houdt, zijn dit soort crèmes veilig. Wel kan er na het aanbrengen van de crème of lotion huidirritatie ontstaan of een branderig gevoel. Omdat dit middel je huid gevoeliger maakt voor de zon, is het belangrijk om blootstelling aan de zon na het aanbrengen van een vitamine D derivaat zo veel mogelijk te vermijden.
Hoe werkt het?
Salicylzuur werkt in op de hoornlaag van de huid, het bovenste laagje van de huid. Het verweekt de verdikkingen en maakt zo de schilfers los. Daardoor kunnen andere op de huid aangebrachte medicijnen en ultraviolette straling dieper in de psoriasisplekken binnendringen en dus beter werken. Deze behandeling wordt daarom vaak gecombineerd met andere medicijnen, vooral corticosteroïden, of voorafgaand aan lichttherapie gegeven.
Wat zijn de risico’s?
Langdurig gebruik van hoge concentraties salicylzuur kan huidirritatie veroorzaken.
Lichttherapie
De patiënt wordt onder medisch toezicht in een cabine (dit is geen gewone zonnebank!) blootgesteld aan uv B-stralen. Deze behandeling kan je overwegen bij matige tot ernstige vormen van psoriasis of wanneer lokale behandelingen onvoldoende helpen. Bij 63 tot 75% van de behandelde mensen geeft bestraling met uv B-stralen (gemiddeld 2 à 3 keer per week) een verbetering van ten minste 90% binnen 20 weken.
Bij patiënten die onvoldoende reageren of snel hervallen na een behandeling met uv-B straling, kan worden gekozen voor PUVA-therapie. In dat geval zal de patiënt psoralenen krijgen toegediend, die in tabletvorm worden ingenomen of in het badwater worden opgelost, gevolgd door een bestraling met uv A-stralen. De psoralenen maken de huid gevoeliger voor licht en versterken dus het effect van de uv-stralen, want enkel uv-straling is vaak niet voldoende. Bij 75 tot 90% van de patiёnten verdwijnen de verschijnselen volledig na een behandeling 2 tot 4 keer per week gedurende 12 tot 16 weken.
Zowel bij de behandeling met uv B- als uv A-stralen kan het resultaat vaak behouden blijven met een onderhoudsdosering (bijvoorbeeld eenmaal per 5 dagen). Toch wordt dit niet aangeraden, omdat langdurige bestraling niet goed is voor de huid.
- Bijwerkingen op korte termijn (uv-B en PUVA): roodheid, verbranding van de huid, droge huid, jeuk, koortslip
- Bijwerkingen op lange termijn (uv-B en PUVA): Bij langdurige behandeling (vanaf 250 tot 300 behandelingen) kan de huid vroegtijdig verouderen en is de kans op het ontstaan van huidkanker verhoogd.
- Extra risico’s en voorzorgsmaatregelen bij PUVA-therapie:
- De capsules en tabletten met psoralenen kunnen misselijkheid, diarree en hoofdpijn veroorzaken.
- Om verbranding te voorkomen, moet men tot 8 tot 10 uur na het innemen van psoralenen, de huid beschermen tegen zonlicht door beschermende kleding te dragen en zonnebrandcrème en beschermende lippenbalsem aan te brengen. Ook de ogen zijn na een behandeling gevoeliger voor ultraviolette straling. Draagt men geen goede zonnebril met uv-filter draagt, dan kan dat tot staar leiden. Wees erop bedacht dat uv-A ook door glas kan heendringen: ook achter glas is dus bescherming nodig.
- Een PUVA-behandeling mag niet worden gegeven aan mannen en vrouwen die kinderen willen krijgen, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Mensen met bepaalde aandoeningen aan hart, lever en nieren, een hoge bloeddruk of die eerder behandeld zijn met arsenicum of radiotherapie mogen ook geen PUVA krijgen.
Systemische behandeling
Bij matige tot ernstige vormen van psoriasis of wanneer een lokale behandeling en lichttherapie niet helpen, kan een systemische behandeling soelaas bieden. Een geneesmiddel wordt dan in tabletvorm ingenomen of ingespoten en kan vervolgens via de bloedbaan de te behandelen cellen direct bereiken. Dit kan echter gepaard gaan met bijwerkingen, die soms zeer ernstig kunnen zijn.
Tot de groep van niet-biologische systemische behandelingen behoren methotrexaat, cyclosporine, acitretine, apremilast en dimethylfumaraat. Methotrexaat (in pilvorm of via een inspuiting) is de eerste keuze voor de systemische behandeling van matige tot ernstige vormen van psoriasis. De werking van het immuunsysteem wordt hiermee afgeremd of onderdrukt. Het moet één keer per week in een lage dosis worden toegediend. Let op: in hoge dosissen wordt dit middel ook gebruikt bij de behandeling van kanker. Het is dus opletten geblazen voor medicatiefouten met methotrexaat. Het effect van methotrexaat is pas merkbaar na zo’n 6 tot 8 weken, maar kan dan wel jarenlang aanwezig blijven. Bij 60 tot 65 % van de patiënten treedt meer dan 75 % verbetering op na zo’n 12 tot 16 weken behandeling. Er kunnen bijwerkingen zijn zoals problemen met de lever en bloedcellen, maar door de dosis zo laag mogelijk te houden, foliumzuur in te nemen en bloedwaarden, lever- en nierfunctie nauwgezet op te volgen via regelmatige bloedcontroles, kan het risico hierop aanzienlijk worden beperkt.
Daarnaast is er ook de relatief nieuwe groep van biologische geneesmiddelen. Deze maken gebruik van eiwitten uit levende cellen om de activiteit van het afweersysteem te verminderen en de ontstekingsreactie in de huid van psoriasispatiënten te onderdrukken. Voorbeelden zijn TNF-remmers zoals infliximab, adalimumab en etanercept, of interleukine-inhibitoren zoals ustekinumab of secukinumab. Eén van de belangrijkste bijwerkingen is een verhoogd risico op infecties. Dit is dan ook de reden waarom bepaalde vaccinaties zoals tegen pneumokokkeninfectie en griep sterk aanbevolen zijn voor patiënten die deze middelen gebruiken en waarom deze patiënten tot één van de prioritaire groepen behoren bij de vaccinatie tegen covid-19. Dat geldt overigens ook voor andere immunosuppressiva die bij psoriasis worden gebruikt. Ondanks de hoge werkzaamheid is deze behandeling in ons land nog niet voor iedereen een optie. Door de hoge kostprijs ervan wordt ze vandaag enkel terugbetaald wanneer alle andere behandelingen ontoereikend bleken te zijn.
Leven met psoriasis is niet eenvoudig. Patiënten hebben nood aan info: over de verschillende behandelingen, hoe de ziekte kan evolueren, welke arts hen kan begeleiden enzovoort. De doorsnee dermatoloog heeft soms onvoldoende tijd om grondig met de patiënt te bespreken wat zijn behoeften zijn en om de nieuwste ontwikkelingen in de behandeling van psoriasis op te volgen.
Daarom zijn er in ons land enkele patiëntenverenigingen, die trachten de patiënten in hun zoektocht te ondersteunen en patiënten ook de mogelijkheid geven om ervaringen te delen.
Meer informatie vind je op de websites van de Belgische verenigingen: