Chronische pijn
In de praktijk wordt geregeld een termijn van 6 tot zelfs 12 maanden gehanteerd. Er zouden volgens epidemiologische gegevens maar liefst zo’n 980 000 landgenoten met chronische pijnklachten zijn, die een medische opvolging nodig hebben. De bevolking wordt ouder en er treden dan ook vaker chronische ziekten (bv. lage rugproblemen, nekproblemen, reuma en kanker) op die gepaard gaan met langdurige pijnklachten en een impact hebben op de kwaliteit van leven.
Pijn als waarschuwingssignaal
Het zal je misschien verbazen, maar pijn is op zich een nuttig fenomeen. Het waarschuwt ons lichaam wanneer het in gevaar is en het helpt ons om gezond en in leven te blijven. Wanneer we iets aanraken dat te warm, te koud of te scherp is, zorgt pijn ervoor dat we ons snel en reflexmatig terugtrekken. Op die manier tracht ons lichaam ons te beschermen tegen prikkels die ons mogelijk schade toebrengen. Lopen we toch een letsel op, bijvoorbeeld een verstuikte enkel, dan herinnert pijn ons eraan om het betrokken lichaamsdeel zoveel mogelijk te laten rusten en te verzorgen tot de schade is hersteld.
De grens van het nut voorbij
Maar niet alle pijn blijkt nuttig. Bij chronische pijn verliezen de pijnklachten hun waarschuwende functie en worden ze een aandoening op zich. De pijn blijft in dat geval langer duren dan de verwachte hersteltijd. Het oorspronkelijk letsel dat aan de basis lag van de pijn kan al genezen zijn.
Tot op heden is chronische pijn als aandoening nog maar nauwelijks wetenschappelijk gedocumenteerd. Daarom werd onder impuls van de wetenschappelijke pijnorganisaties een nieuwe classificatie van chronische pijnsyndromen voorgesteld, goedgekeurd door de Wereldgezondheidsorganisatie. Dit systeem bevat één code voor “chronische primaire pijn”, waarbij chronische pijn de ziekte is, en zes codes voor chronische secundaire pijn, waarbij de pijn zich ontwikkelt in de context van een andere ziekte.
Dit maakt het makkelijker om chronische pijn steeds op dezelfde manier te coderen, waardoor het probleem op termijn ook meer erkend zal worden als aandoening op zich.
Soms zijn de oorzaken van chronische pijn duidelijk, bijvoorbeeld bij artrose, reumatische artritis of diabetische zenuwpijnen. Chronische pijn kan ontstaan als gevolg van een slepende aandoening, die niet of moeilijk kan worden behandeld, of als gevolg van operaties. Maar het is niet ongewoon dat chronische pijn geen duidelijke oorzaak heeft, en eerder een combinatie is van lichamelijke, psychische en sociale factoren. In sommige gevallen moeten mensen met chronische pijn accepteren dat hun pijn nooit zal kunnen worden verklaard.
Een aantal factoren van de patiënt kan het risico op het ontwikkelen van chronische pijn verhogen: genetische aanleg, angsten en verwachtingen van de patiënt, eerdere slechte resultaten van pijngerelateerde behandelingen, aanwezigheid van psychische aandoeningen, negatieve sociale ervaringen en oudere leeftijd.
De symptomen van chronische pijn verschillen heel erg van persoon tot persoon. Sommige mensen hebben pijn diep in hun spieren of botten, anderen hebben stekende of schietende pijn, vaak met tintelingen of gevoelloosheid, en anderen hebben doffe, kloppende pijn. Welke vorm de pijn zelf aanneemt, hangt mede af van het onderliggend mechanisme. Daarin kunnen drie types worden onderscheiden: nociceptieve, neuropathische en nociplastische pijn. Al is er bij chronische pijn doorgaans sprake van een combinatie van deze pijntypes.
Nociceptieve pijn: pijn door weefselbeschadiging
Nociceptieve pijn is de pijn die we ervaren wanneer we bijvoorbeeld iets aanraken dat te warm is. Op de plek van de beschadiging komen allerhande stoffen vrij die kleine pijnzenuwlichaampjes (nociceptoren) activeren. Die zetten het signaal of de pijnprikkel in gang die via je ruggenmerg in je hersenen terechtkomt, waardoor je pijn voelt.
Neuropathische pijn: zenuwpijn
We spreken van neuropathische pijn wanneer de pijn voortvloeit uit een beschadiging van de zenuwen (bv. na een ontsteking) of van het ruggenmerg en/of de hersenen. Hierdoor worden pijnprikkels doorgegeven aan de hersenen. Er is geen sprake meer van een waarschuwingssignaal. Zenuwpijn wordt door patiënten variabel omschreven als brandend, prikkelend, tintelend, jeukend, gevoel van ‘elektrische schokken’, doof gevoel, overgevoeligheid bij aanraking, overgevoeligheid voor warmte of koude, enz. Een beschadigde zenuw is doorgaans moeilijk of niet te herstellen, en de pijn kan lang aanslepen. Klassieke pijnstillers helpen vaak niet.
Nociplastische pijn: overige pijn
Wanneer de pijn niet onder één van de twee voorgaande categorieën valt, spreken we van nociplastische pijn. Deze categorie blijft in de wetenschap tot op vandaag enorm voer voor discussie.
Bij chronische pijn is het erg belangrijk dat de arts kan vaststellen om welk type van pijn het exact gaat. De behandeling zal immers daarop worden afgestemd.
Eén consultatie, verschillende aspecten
De arts zal daarom tijdens de consultatie steevast een uitgebreide medische beoordeling uitvoeren, waaronder een op pijn gerichte bevraging (bv. ontstaan van de pijn, wanneer pijn, lokalisatie pijn, pijnkarakteristieken (aard en intensiteit), welke impact heeft de pijn, verlichtende factoren, etc.) en een lichamelijk onderzoek. De arts probeert ook een inschatting te maken van de invloed van het pijnprobleem op je leven.
De arts zal tevens een beeld proberen te krijgen van jouw psychologische situatie, een analyse maken van je fysieke vermogen, slaapfunctie en sociale factoren die de pijn kunnen verergeren. Iedereen ervaart pijn op een andere manier, dus een individuele benadering is belangrijk.
Meer onderzoeken, niet altijd meer informatie
In samenspraak met jou kan daarna worden bekeken om een aantal bijkomende onderzoeken te doen. Dat kunnen bijvoorbeeld CT-scans zijn, zenuwtests, bloedonderzoeken, psychologische evaluatie, enz. Meestal gaat het dus om een multidisciplinaire benadering.
Die testen leiden echter niet altijd tot bruikbare antwoorden. Soms is de diagnose niet duidelijk. Dan kan de arts beslissen om bij wijze van proef een behandeling in te stellen. De reactie op deze behandeling kan ook bijdragen tot de diagnose.
Verschillende zorgverleners onder één dak
In plaats van onderzoeken op te starten bij verschillende zorgverleners, kan je huisarts je ook meteen doorverwijzen naar één van de 35 gespecialiseerde pijncentra. Daar zal een multidisciplinair team van zorgverleners (pijnarts, psycholoog, kinesist, ergotherapeut, verpleegkundige, sociaal assistent … ) de problematiek vanuit verschillende invalshoeken bekijken. Samen kunnen ze je diagnose bespreken en zo het meest adequate behandelingsplan uitwerken.
Ook hoe je zelf denkt over pijn, hoe je de pijn beleeft, maar ook hoe je omgeving reageert speelt een grote rol in de mate waarin de pijn jouw leven zal aantasten. Sociaaleconomische status, toegang tot gezondheidszorg, beschikbaarheid van faciliteiten voor lichaamsbeweging hebben allemaal invloed op de pijnervaring. Negatieve emoties en verwachtingen, zoals angst en rampzalige gevolgen van pijn voor het sociale leven van de patiënt, kunnen de perceptie van pijn versterken.
Chronische pijn kost ook de maatschappij handenvol geld. Naast de kosten van medicatie en behandelingen, zijn er de sociale kosten die voortvloeien uit werkverzuim, verminderde productiviteit en in bepaalde gevallen vervroegd pensioen.
Het complexe karakter van chronische pijn vraagt dan ook om een complexe en vooral multidisciplinaire en multifactoriële aanpak (lichamelijk, psychisch en sociaal). Een medicamenteuze behandeling is dan ook slechts een onderdeel van de totale aanpak.
Er bestaat een grote verscheidenheid aan behandelingen voor pijncontrole. Vanzelfsprekend zijn niet alle methoden van pijnbestrijding geschikt voor alle patiënten. Iedere patiënt met chronische pijn vergt dan ook een individuele behandeling op maat. En soms is het even zoeken naar een aanpak die resultaat biedt. We gaan hieronder kort in op enkele mogelijke behandelingen.
Chronische pijn kan zeer beperkend zijn. De persoon riskeert om alle activiteiten te laten vallen, waardoor de fysieke conditie, het waardegevoel en sociaal leven enorm kan achteruitgaan. Dit kan de gevoelsmatige beleving van pijn op zijn beurt weer verder versterken.
Daarom wordt een gezonde levensstijl en voldoende fysieke activiteit aangeraden:
‒ Eet gezond en let op je gewicht.
‒ Ga door met je dagelijkse activiteiten en beweeg zoveel mogelijk binnen de pijngrenzen.
‒ Doe een programma voor fysieke oefentherapie, alleen of in groep, eventueel gecombineerd met relaxatie en manuele therapie. Doe eventueel beroep op een kinesist om een oefenschema op te stellen, of doe mee met een groepsactiviteit. Er zijn speciale programma's voor een aantal pijnklachten zoals reumatische artritis, fibromyalgie en chronische rugpijn, bijvoorbeeld georganiseerd door steungroepen.
‒ Probeer aan het werk te blijven.
Ook hier is er niet één enkele benadering die geschikt is voor alle patiënten. De respons op medicatie verschilt immers van persoon tot persoon. Bij chronische pijn is medicatie trouwens slechts een onderdeel van de multimodale aanpak. De werkzaamheid van klassieke pijnstillers is bijvoorbeeld beduidend lager dan bij acute pijn. Zelfs sterke pijnstillers zoals opioïden helpen vaak niet bij chronische pijn. Toch worden ze erg vaak voorgeschreven …
Gedateerde tool
Doorgaans wordt de pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie als leidraad gebruikt. Daarbij is de regel dat eerst wordt gestart met een klassieke, niet-opioïde pijnstiller (paracetamol of bij onvoldoende effect een ontstekingsremmer). Krijgt men de pijn onvoldoende onder controle, dan kan worden overwogen om een milde opioïde (bv. tramadol of codeïne) op te starten. In sommige gevallen wordt deze toegevoegd aan de klassieke pijnstiller. Kan ook hiermee de pijn niet voldoende worden gestild, dan kan de milde opioïde worden vervangen door een sterkwerkend opioïd zoals oxycodon of fentanyl.
Er zijn echter wel wat kanttekeningen te maken bij deze pijnladder. Eerst en vooral dateert ze al van meer dan 30 jaar geleden. Sindsdien zijn de wetenschappelijke inzichten omtrent pijn al danig veranderd. Bovendien wordt bij toepassing van deze pijnladder niet gekeken naar wetenschappelijke studies, maar enkel naar de pijnintensiteit bij de patiënt. De methode is dus niet evidence-based. De belangrijkste bedenking is echter dat deze pijnladder opgesteld is voor kankerpijn. Er is op dit moment onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voor het toepassen van deze pijnladder in andere contexten. En toch gebeurt dit dagelijks ...
Ongewenste effecten door ongewenste medicatie
Opioïden, vroeger narcotische pijnstillers genoemd, zijn de sterkere variant van klassieke pijnstillers die je zonder voorschrift kunt kopen. Ze worden gebruikt voor de behandeling van pijn bij mensen met kanker, maar worden ook steeds vaker voorgeschreven voor pijnklachten bij andere langdurige aandoeningen waarbij hun doeltreffendheid niet is bewezen.
Opioïden zijn sterkere pijnstillers omdat ze inwerken op het centrale zenuwstelsel in je ruggenmerg en hersenen. Daardoor remmen ze het pijnsignaal en kunnen ze een rol spelen in het controleren van de pijn. Maar door deze centrale werking kunnen opioïden echter ook heel wat ernstige bijwerkingen met zich meebrengen. Zo worden flink wat patiënten op korte termijn geconstipeerd, slaperig, suf en/of misselijk door het gebruik van opioïden. Ernstiger wordt het wanneer er zogenaamde ademhalingsdepressie optreedt. Daarbij wordt de ademhaling onderdrukt. Het risico hierop neemt toe bij hogere dosering en bij bestaande aandoeningen zoals longziekten. In sommige gevallen kunnen de opioïden ook net een verhoogde gevoeligheid voor pijn veroorzaken, we spreken dan van hyperalgesie. Een verhoging van de dosis kan dan net de pijn verergeren.
Wanneer je opioïden voor een langere periode gebruikt, dan kan je lichaam hieraan gewend geraken en ongevoelig worden voor bovengenoemde neveneffecten, maar ook voor de werkzaamheid van de opioïden zelf. We spreken in dat geval van tolerantie. Je lichaam went aan de opioïden en creëert een soort van afhankelijkheid.
Dat kan aanleiding geven tot misbruik van de medicatie. Daarbij wordt de medicatie niet langer gebruikt voor een medische reden, maar bijvoorbeeld voor het bekomen van een roesgevoel of het veranderen van de bewustzijnstoestand. Volgens de meeste studies ontwikkelt ongeveer 10% van alle mensen die langdurig opioïden gebruiken een problematisch gebruik. Het risico op verslaving is bij langdurig gebruik dus niet te onderschatten. In het slechtste geval kan een overdosis (of intoxicatie) ontstaan, waarbij de patiënt in levensgevaar verkeert of overlijdt.
Wordt de behandeling stopgezet, dan is het belangrijk dat dit stapsgewijs en onder begeleiding van een arts gebeurt om ontwenningsverschijnselen te vermijden. We mogen ook niet uit het oog verliezen dat interacties met andere geneesmiddelen die ook op de hersenen inwerken of met roesmiddelen (bv. alcohol of illegale drugs) het effect van deze opioïden aanzienlijk versterken of verminderen.
Overweegt een arts toch een behandeling met opioïden op te starten, dan moeten de voor- en nadelen zorgvuldig worden afgewogen. Er moet worden gestart met een proefbehandeling die zo kort mogelijk moet zijn en met een zo laag mogelijke dosering met trage opbouw. Indien blijkt dat er geen therapeutische winst wordt geboekt, moet de medicatie worden aangepast (bv. wisselen van opioïd) of stopgezet. Maar vooruitgang of niet, een regelmatige follow-up blijft een vereiste.
Afhankelijk van de patiënt en het onderliggend ziektebeeld kan een breed scala aan behandelingen aangewezen zijn. Deze kunnen worden gegroepeerd in de fysieke interventies (waaronder gewichtsverlies, kinesitherapie, fysieke activiteit, acupunctuur, chiropractische manipulatie, neuromodulatie, massage, etc.) en de psycho-educatieve interventies (bv. cognitieve gedragstherapie, relaxatietherapie, psychotherapie, ACT (acceptance and commitment therapy), pijneducatie, aandachtstraining (mindfulness)).
Dit type behandelingen moet samen met de klassieke, niet-opioïde, pijnstilling eerst maximaal worden aangewend vooraleer opioïde pijnstilling wordt overwogen.
In ons land zijn er 35 door de overheid gesubsidieerde multidisciplinaire pijncentra waar pijnpatiënten terecht kunnen voor gespecialiseerde hulp. Een multidisciplinair team van zorgverleners kan daar samen de patiënt begeleiden in de meest adequate behandeling en de eventuele nazorg.
Helaas worden patiënten met chronische pijn vaak te laat naar zo’n pijncentrum doorverwezen door hun huisarts. Tot op vandaag zijn de criteria voor doorverwijzing echter nog niet duidelijk omschreven. Doorgaans wordt doorverwezen bij langdurige pijnklachten (meer dan zes maanden), slecht gecontroleerde pijn of een complexe problematiek. Zes maanden is vaak echter al te lang. De pijnklachten zijn op dat moment al vergevorderd, waardoor ze nog moeilijk te verlichten zijn ...
Anderzijds kampen de pijncentra ook met lange wachtlijsten. De toegankelijkheid van deze centra zou dus moeten worden verbeterd. Want chronische pijn kost de maatschappij jaarlijks handenvol geld. Denk daarbij maar aan medicatie, behandelingen, werkverzuim, verminderde productiviteit en in sommige gevallen vervroegd pensioen..
Wil jij weten of er zo’n pijnkliniek is bij jou in de buurt? Hier vind je het overzicht.
Overzicht van de pijnklinieken