Dossier

De maximumfactuur voor medische kosten

22 maart 2022
maximumfactuur-voor-medische-kosten

Wie het niet breed heeft of langdurig ernstig ziek is, kan dankzij de maximumfactuur boven op de normale terugbetaling van het ziekenfonds soms nog méér terugkrijgen bij medische kosten.

Dankzij de maximumfactuur (MAF) moet je als gezin niet méér aan geneeskundige verzorging uitgeven dan een bepaald maximumbedrag per jaar. Je hoeft daar zelf geen enkel initiatief voor te nemen, de MAF wordt automatisch toegepast. Je ziekenfonds houdt daarvoor je medische kosten bij.

Op basis van je inkomen

De zogenoemde inkomens-MAF is het systeem waarvoor elk gezin in aanmerking komt. Hoe hoger het netto belastbaar inkomen, hoe minder snel je op een extra terugbetaling kunt rekenen en hoe hoger dus dat maximum. Voor wie in de laagste schijf zit, is de maximumfactuur begrensd op € 250. Voor de hoogste schijf ligt dat bedrag op € 2 027,16. 

De rekening wordt per "rijksregistergezin" gemaakt, d.w.z. alle personen die volgens het rijksregister op 1 januari van het betrokken jaar hetzelfde adres hebben en dus officieel onder hetzelfde dak wonen. Wanneer er in de loop van een jaar een persoon onder de 16 jaar bij komt, bv. een boreling, wordt die meteen meegeteld. 

Het ziekenfonds baseert zich voor deze berekening jaarlijks op je inkomen van twee jaar eerder. Mocht je inkomen sindsdien evenwel sterk zijn gedaald, dan kun je onder bepaalde voorwaarden vragen om jouw dossier te herbekijken en een lager maximumbedrag toe te kennen.

Omwille van je sociaal statuut

De sociale MAF is een vast maximum voor gezinnen die volgens de ziekteverzekering aanspraak maken op de zogenoemde verhoogde tegemoetkoming, dus vooral gezinnen met een laag inkomen. In 2022 gaat het om € 506,79.

De sociale MAF geldt behalve voor de persoon die recht geeft op die verhoogde tegemoetkoming, tevens voor de partner en de personen ten laste. Er kunnen dus nog andere personen onder hetzelfde dak wonen wiens medische kosten niet meetellen voor deze MAF.

Twee speciale gevallen

In twee gevallen is er een extra bescherming:

  • Voor gezinnen met een chronisch zieke ligt het maximumbedrag € 112,62 lager dan de normale MAF. Voor alle duidelijkheid: het betreft niet alleen gezinnen waar iemand tijdens het lopende kalenderjaar het statuut "chronische aandoening" heeft gekregen, maar ook gezinnen waar de twee voorgaande kalenderjaren telkens voor ten minste € 487,08 (in 2021) en € 477,54 (in 2020) uit eigen zak moest worden betaald voor medische kosten. 
  • Voor kinderen onder de 19 wordt per kind een aparte teller bijgehouden, ongeacht het gezinsinkomen. Zodra voor een kind € 732,03 aan medische kosten werd betaald, gaat de MAF in werking, indien nodig in combinatie met de net uitgelegde speciale regel in geval van chronische ziekte.

Alleen welbepaalde kosten tellen mee

Om te bepalen vanaf wanneer de MAF in werking moet treden, houdt het ziekenfonds je medische kosten bij. Alleen telt niet elke uitgave mee, de wet schrijft zeer precies voor om welke kosten het gaat. Dit zijn de belangrijkste:

  • het remgeld dat voor eigen rekening is voor verstrekkingen van artsen, tandartsen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen en andere zorgverleners, dus het verschil tussen het officiële tarief en wat het ziekenfonds terugbetaalt, of wat je officieel uit eigen zak moet betalen;
  • het remgeld voor geneesmiddelen uit categorie A, B en C (dat zijn verschillende categorieën qua terugbetaling door het ziekenfonds) en voor magistrale bereidingen (geneesmiddelen die de apotheker zelf maakt);
  • het remgeld voor technische prestaties, bv. operaties, röntgenfoto's en labo-onderzoeken;
  • jouw persoonlijk aandeel in de ligdagprijs in een algemeen ziekenhuis en in die prijs voor de eerste 365 dagen in een psychiatrische ziekenhuis;
  • het forfaitair persoonlijke aandeel voor geneesmiddelen tijdens een hospitalisatie;
  • de enterale voeding via een sonde of een stoma voor jongeren onder de 19 jaar;
  • endoscopisch materiaal (bij een kijkoperatie) en viscerosynthesemateriaal (een soort hechtingsmateriaal);
  • de zogenoemde afleveringsmarges (supplementen) voor implantaten, zoals een pacemaker en een heupprothese.

Er blijven kosten voor eigen rekening

Zodra je met de genoemde kosten het maximumbedrag voor dat jaar overschrijdt, krijg je voor de volgende rekeningen elke maand een extra terugbetaling. Je ziekenfonds weet welk systeem voor jou van toepassing is. Bij de eerste uitbetaling brengt het jou op de hoogte. Maar besef goed dat die extra terugbetaling zich beperkt tot de kosten die meetellen om te bepalen of je aan het maximumbedrag komt. Ereloonsupplementen en niet-terugbetaalde prestaties zoals tandimplantaten worden bijvoorbeeld niet meegeteld.

Daarnaast zul je vanaf dan voor de rest van het jaar ook in de apotheek een extra voordeel krijgen. De apotheker kan via het onlineplatform MyCareNet immers nagaan of je je jaarlijkse uitgavenplafond hebt bereikt, en zodra dat het geval is, zal hij bepaalde geneesmiddelen volledig gratis meegeven. "Bepaalde" want ook hier beperkt zich dat tot de geneesmiddelen die meetellen voor de MAF. 

Er mag dus niet de minste twijfel over bestaan: ook al heb je recht op de extra terugbetaling dankzij de MAF, er kunnen nog altijd veel kosten zijn die sowieso voor eigen rekening blijven. Daardoor is de MAF een welkome hulp, maar niet per se de ultieme redding voor bv. mensen met een laag inkomen, eenoudergezinnen, gezinnen met een chronisch ziek gezinslid en mensen die al een verhoogde tegemoetkoming van het ziekenfonds ontvangen. Zeker zodra er sprake is van een chronische ziekte, schieten de kosten immers pijlsnel de hoogte in.